“国十条”带来四大利好，分级诊疗有望开启新纪元！

12月7日，国务院联防联控机制召开了一个新闻发布会，与会议同步发布了疫情防控新的“国十条”，即《关于进一步优化落实新冠肺炎疫情防控措施的通知》（联防联控机制综发〔2022〕113号），其中第七条指出，加强重点人群健康情况摸底及分类管理。发挥基层医疗卫生机构“网底”和家庭医生健康“守门人”的作用，摸清辖区内患有心脑血管疾病、慢阻肺、糖尿病、慢性肾病、肿瘤、免疫功能缺陷等疾病的老年人及其新冠病毒疫苗接种情况，推进实施分级分类管理。

与此同时，配套印发了三个文件，即《关于进一步优化就医流程做好当前医疗服务工作的通知》（联防联控机制综发〔2022〕114号）、《关于印发以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案的通知》（联防联控机制综发〔2022〕116号）、《关于印发新冠病毒感染者居家治疗指南的通知》（联防联控机制综发〔2022〕117号），分别就当前医疗机构就医流程优化、新冠肺炎相关症状患者分级诊疗、新冠病毒感染者居家治疗做出了部署。特别是《以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案》（以下简称《方案》）被业内人士认为对推进分级诊疗走深走实具有非常重要的作用，有望开启分级诊疗新纪元。那么，这一说法有道理吗？今天笔者就与大家聊聊。

分级诊疗这7年卡在哪里？

所谓分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度将疾病进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。

2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。《意见》提出，我国分级诊疗的内涵是基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，总的原则是以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制，重点工作任务是以强基层为重点完善分级诊疗服务体系并建立健全分级诊疗保障机制，主要抓手为家庭医生签约服务和医疗联合体。

所谓基层首诊就是坚持群众自愿的原则，通过政策引导，鼓励常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。双向转诊就是通过完善转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊，逐步实现不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊。急慢分治是通过完善亚急性、慢性病服务体系，将度过急性期患者从三级医院转出，落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能。上下联动是在医疗机构之间建立分工协作机制，促进优质医疗资源纵向流动。

而建立分级诊疗制度，就是要实现慢性病、常见病、多发病的基层首诊和转诊，并构建布局合理、层级优化、功能完善、协同联动的城乡医疗卫生服务体系，结合疾病诊疗特点，围绕患者预防、治疗、康复、护理等不同需求提供科学、适宜、连续、高效的诊疗服务。

然而，由于各种因素影响，实际上7年来，我国分级诊疗制度建设并没有达到预期目的，主要表现就是病人就诊并不首选基层，基层医疗机构诊疗量占比持续下降，双向转诊实际上是上转容易下转难，不管急性病，还是慢性病，一律奔向大医院，进而激发大医院规模扩张势头不减。

直接原因无非三点，一是基层医疗服务能力不强，群众不信任，上转病人留不住，下转病人接不住；二是大医院以满足病人医疗服务需求为说辞越控越扩，进一步虹吸基层医疗资源（病人和医生），出于经济利益考量，也不愿意下转病人，即不愿意放；三是上下转诊通道不畅。当然，导致分级诊疗难以做好的原因还有医疗安全风险等因素。

借助新冠肺炎相关症状患者分级诊疗服务网络构建推进分级诊疗制度有哪些利好因素？

从目前情况看，有四个利好因素。

一是疫情防控形成的推力还在。毫无疑问，三年来疫情防控已经形成了一种全民同心抗疫的强大合力，这种合力集中体现在政府卖力、全民配合，尽管在很多地方、很多时候存在普遍的层层加码行为，但由于形成了一种强烈的氛围，使得普通老百姓对于以防疫之名推进工作天然比较配合，而这种民众乐于配合的风气有利于推进分级诊疗。

二是以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗，总体上体系比较健全。尽管分级诊疗制度建设并没有取得预期效果，但不少地方已经建立起了形式上的医疗联合体，而这种比较健全的医疗服务体系有利于做好新冠肺炎分级诊疗。

三是新冠肺炎分级诊疗目的明确、重点突出，且与分级诊疗思路不谋而合。按照《方案》，本次新冠肺炎分级诊疗目的是全力保障高龄合并基础疾病等重症风险较高的感染者及时救治，最大可能降低重症率、病亡率，而这一点，与分级诊疗以“慢性病为突破口”的思路不谋而合。

四是新冠肺炎相关症状患者分级诊疗服务转诊路径清晰。《方案》规定，以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作的目标是按照“健康监测、分类管理、上下联动、有效救治”的原则，科学统筹区域医疗资源，以网格化布局医联体为载体，完善亚定点医院、定点医院、医联体和医联体外部协作的三级综合医院之间的转诊机制，提高医疗服务效率和连续性，最大程度保护人民生命安全和身体健康。具体工作内容包括六项，一是构建新冠肺炎相关症状患者分级诊疗服务网络，二是明确分级诊疗流程，三是提高新冠肺炎处置能力，四是做好转运车辆配置和调度，五是做好患者转诊衔接工作，六是充分发挥信息化的支持作用。

特别是在分级诊疗流程方面，提出了明确具体可操作性的路径，一是以家庭医生签约服务为重点引导患者基层首诊。《方案》要求社区卫生服务中心、乡镇卫生院要对辖区内老年人合并基础病等特殊人员实施健康监测，提前摸清底数，根据健康风险等级实施分级健康管理，以绿（低风险一般人群）、黄（中风险次重点人群）、红（高风险重点人群）进行分级标识，对健康档案为黄色、红色的人员进行专案管理。这个评估方法简单易行。

地方卫生健康行政部门应当指定医疗机构对口负责养老院、福利院等机构老年人的健康监测，确保高风险人群健康监测全覆盖。要提升家庭医生签约服务覆盖率，对辖区内0-6岁儿童、孕产妇、65岁以上老年人、有基础性疾病患者等家庭医生签约服务人群建立台账，强化履约质量，丰富签约服务内涵，将老年人合并基础病等特殊人员健康监测纳入家庭医生签约服务范围。通过一封信、告知书、设置热线电话以及新媒体网络等方式，将基层医疗卫生机构或医务人员的联系方式通知到每一个重点人群，确保在必要时能够及时取得联系。

发现患者有新冠肺炎相关症状时，家庭医生应当指导其到签约服务的社区卫生服务中心或乡镇卫生院发热诊室（门诊）就诊；若患者病情超出基层医疗卫生机构诊疗能力，则应当在医联体牵头医院指导下，及时转诊至有相应诊疗能力的医疗机构。

二是加强新冠病毒感染者的分级分类就诊转诊。《方案》要求基层医疗卫生机构要及时指导出现新冠肺炎相关症状的重点人群进行抗原检测，抗原检测阳性的，及时按照以下分级原则进行管理和转诊：

（1）未合并严重基础疾病的无症状感染者、轻型病例，采取居家隔离或居家自我照护，必要时给予口服药治疗，密切监测其健康状况。高龄行动不便的，在病情允许情况下，原则居家或在养老机构就地治疗，医务人员提供上门服务，不转出集中救治。

（2）普通型病例、高龄合并严重基础疾病（心脏病、肿瘤等）但病情稳定的无症状感染者和轻型病例，转诊至医联体对应的亚定点医院治疗。

（3）以新冠肺炎为主要表现的重型、危重型病例和需要进行血液透析的病例，转诊至医联体对应的定点医院集中治疗，其中危重型病例收治于ICU病房，重型病例收治于亚ICU病房，需要血液透析的病例收治于普通病房。

（4）以基础疾病为主的重型、危重型病例，以及基础疾病超出基层医疗卫生机构、亚定点医院医疗救治能力的，转诊至医联体牵头医院治疗，牵头医院不是三级综合医院或能力不满足患者救治需要的，转诊至与医联体建立协作关系的三级医院。

医疗机构要严格落实首诊负责制和急危重症抢救制度，不得以任何理由推诿或拒绝新冠病毒感染者就诊。

正是基于以上四个利好因素，我们有理由相信，这次借助新冠肺炎相关症状患者分级诊疗有望将分级诊疗推进到一个新高度，开启分级诊疗新纪元。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）