虚报医保970余万，院长获刑13年！

近日，CCTV法治在线报道了一则骗保典型案件：山西大同某医院通过虚增药品进价、药品重复入库、虚增临床用药、虚报床位等方式和手段骗取国家医保基金，医院虚报金额970余万元，院长获刑13年6月。

虚报金额970余万，院长因骗保获刑13年

根据公诉机关的指控，2016年9月，被告人艾某忠作为主要出资人，在山西省大同市设立了某医院有限公司，并担任法定代表人。2018年初，该院通过审批成为医保报销定点医院。之后，艾某忠多次召集其他涉案人员，共同商议如何骗取国家医保基金。截至2020年底，涉案医院虚报金额970余万元。、

据悉，该院骗保手法主要有以下四种：

一是拉拢患者“充数”，增加虚假住院人数。据悉，该院要求营销团队到周边的县区招揽吸引住院患者，同时也安排本院的职工及家属进行住院，从而达到增加患者的目的。据悉，每拉来一个患者，涉案医院都会给介绍人发放好处费：职工自己拉患者介绍费100—300元；院外招揽患者给予500元营销费。

二是“空挂床”，伪造住院记录。该案审理法官介绍，部分被拉来的患者仅将医保卡押在医院，并未实际住院，医院却为其编造全套病历、检查报告和用药记录，虚构住院事实。

三是“小病大治”，虚增医疗费用。无论患者是否实际住院、病症是否轻微，医院均会通过修改病历、延长住院时间、虚开名贵药品及检查项目等方式，将费用虚增至医保报销上限。“涉及检验科就会出虚假检验报告，涉及护士就会出具虚假体温单、虚假计费。”

四是财务造假，虚报药品成本与实际用量。法官介绍，涉案医院上传医保报销的用药数额与医院实际进药数额有明显差异。例如某种中药实际进货仅7700元，却通过虚增用药，上传医保报销金额高达40万余元，这些虚开的药品并未被实际使用，而是再次回流到医院药房。此外，医院还通过低价采购药品、凭高价发票报销的方式骗取差价。

大同市中级人民法院刑一庭副庭长表示：医保诈骗案件的典型特点就是医院内部严密分工，营销组拉拢患者住院，检验科篡改报告，护理部造假病历，医保办上传数据，案件涉案人员较多。

而在该案中，几名被告人分别担任院长、副院长、科室负责人等核心职务，内科和骨科两大科室主要负责，其他科室辅助配合。采取手段包括：虚增药品进价、药品重复入库、虚增临床用药、检查费用、虚报床位、空挂床等方式和手段，大肆提高、虚构住院费用，制作假病历等。

经山西省大同市中级人民法院一审，山西省高级人民法院二审，法院依法以诈骗罪判处被告人艾某忠有期徒刑十三年六个月，并处罚金人民币五十万元；其余被告人分别被判处十一年至四年不等有期徒刑，并处不等罚金。

大型骗保案频发，医疗机构需警醒！

近年来，医院骗保案件频频曝光，手法层出不穷，这当中不乏数额特别巨大的案例。去年年底，轰动一时的无锡虹桥医院涉嫌欺诈骗保案曝光，该案涉及金额高达2000多万，涉及全链条专业化造假，引起社会广泛关注。

2024年10月8日，国家医保局发布《关于江苏省无锡虹桥医院飞行检查情况的通报》，通报原文表示：经检查发现，该院涉嫌违法违规使用医保基金2228.4万元，其中以勾结中介或以免费体检为名，拉拢诱导参保人员虚假住院，通过伪造医学文书、虚构诊疗服务等，涉嫌欺诈骗取医保基金1179.2万元。

案件呈现如下特点：一、有组织团伙式作案；二、全链条专业化造假、三、涉案人员计件提成；四、设置阴阳账簿、真假病区；五、恶意对抗调查。

截至通报发布前，当地公安机关已对医院法定代表人、院长、介绍假病人的中介以及参与骗保的医务人员等24名犯罪嫌疑人采取刑事强制措施，并对集体串供、销毁财务凭证、篡改病历、删除数据等违法行为开展调查。

10月28日，无锡虹桥医院有限公司被无锡市医保局处以罚款58958121.95元（约5896万），并受到吊销医疗机构执业许可证的行政处罚。

2024年3月15日，福州市医保局联合卫健、公安等部门，检查发现某民营机构涉嫌欺诈骗保，数额特别巨大，并将相关线索移送至公安部门。

据悉，该院以“免费住院”的幌子拉病人，将目光瞄准居民医保参保群众，宣称“只要有肩膀酸痛、腰椎间盘突出等病症，到该院住院，有病可治病，无病可调理，不需要出任何自费部分的费用。”但有就诊老人反映该院治疗手段统一、治疗效果“不好反坏”等情况。

检查组发现，该医院“免费住院”的外壳下，是串换收费、三单不符、无资质开展诊疗项目并纳入医保结算等违规问题，涉及金额共计160余万元；从耗材及财务账目方面，发现了该医院可能存在虚开耗材发票，涉嫌骗取医保基金；此外还发现该院手术室简陋、医疗设备陈旧、医疗卫生条件脏乱等情况。

2022年7月19日至7月20日，由通城县公安局经侦大队侦办的全国首例以虚高药品价格手段诈骗医保资金案件在通城县人民法院刑事审判庭公开审理。

今年4月，福州市仓山区人民法院作出刑事判决：该院院长以虚开发票的手段，骗取医保基金，其中既遂金额697897.54元，未遂金额238189.89元，构成诈骗罪，判处有期徒刑四年六个月，并处罚金五万元。

以上这些案例之所以典型，在于其计划周密、分工明确、欺骗性高。而面对花样翻新且日益隐蔽的骗保行为，国家医保局等部门持续升级监管手段，致力于构建常态化的高压监管体系。

2025年9月，国家医保局已在发布新规草案，明确规定医疗机构申请解除医保协议前，医保部门可对其过去1-2年的医保结算费用进行核查，以防止机构通过“主动退保”来逃避监管。

而随着监管技术逐渐走向“数字化”，医院的骗保警戒线也在被逐渐拉高，骗保、医保违规行为都将无所遁形，这为广大医疗机构拉响警报：无论是有预谋的骗保，还是日常经营中常见的医保违规，都需要尽快自查、主动规避。此外，对于广大依赖医保的机构来说，还要尽快探索多元化发展路径，从“被动应对”转向“主动管理”转型，脱离医保“依赖”，不让医保决定医院发展的命运。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）