医保局三年行动计划印发，医疗格局洗牌或加速！
作者｜徐毓才
来源｜看医界（ID：vistamed）
11月26日，国家医疗保障局印发了DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知（医保发〔2021〕48号，以下简称《行动计划》）。
有人认为，这次三年行动计划意义重大，或许会对医疗格局形成洗牌的影响。那么如何看待这个三年《行动计划》，它会加速医疗格局洗牌吗？又会对医院和医生产生什么样的影响？笔者今天就和大家聊聊。
《行动计划》计划干些啥？
制定DRG/DIP支付方式改革三年行动计划主要目的是加快建立管用高效的医保支付机制，核心是加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。
计划分期分批进行，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖，全面建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。
工作任务是聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，分阶段、抓重点、阶梯式推进。其中抓扩面的目标是实现统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖。
所谓统筹地区全面覆盖指按2022年、2023年、2024年三年进度安排，以省（自治区、直辖市）为单位，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。鼓励提前完成统筹地区全覆盖任务。
医疗机构全面覆盖指统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度应分别不低于40%、30%、30%，2024年启动地区须于两年内完成。
病种全面覆盖（原则上达到90%）指统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖，每年进度应分别不低于70%、80%、90%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励入组率达到90%以上。
医保基金全面覆盖（原则上达到70%）指统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%，每年进度应分别不低于30%、50%、70%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励超过70%的基金总额预算覆盖率。
这就是《行动计划》的主要目标任务，从推进的情况看确实非常扎实，而且呈阶段性、阶梯式，有重点。
针对难点，《行动计划》也做了安排
然而，推进DRG/DIP支付方式改革并不容易，其中既有体制机制羁绊，也有能力不足的短板，还有基础设施难以适应问题，更有广大参保群众的认同度问题，因此绝不简单。
当然，这方面的困难，《行动计划》并不是没有想到，不但想到了而且做了有针对性的安排。这些内容就在《行动计划》中建机制、打基础、推协同三个方面。
一是建机制，建立完善四个工作机制。《行动计划》要求，各地在推进改革过程中，应牢牢抓住机制建设这个核心，利用三年左右的时间，突出建立和完善核心要素管理与调整、绩效管理与运行监测、多方参与的评价与争议处理、相关改革的协同推进四个机制。
二是打基础，加强四项基础建设。《行动计划》认为，支付方式改革是一项系统工程、战略任务，必须加强基础支撑。要牢牢抓住专业能力、信息系统、技术标准和示范点四项建设任务，夯实基础，确保支付方式改革行稳致远。
在专业能力建设方面，《行动计划》决定，国家、省（自治区、直辖市）、统筹区分级开展分管领导、处（科）负责人和业务骨干培训，建立干中学、学中干的良性互动机制，完善交叉评估交流与集中调研机制，国家医保局每年组织1-2次交叉调研评估活动。实施双百计划，国家医保局每年培训省级骨干100人（含省级医保局分管领导、医药处负责人、业务骨干各1人）；地市业务骨干100人（新启动改革地区各1人）。
三是推协同，推进医疗机构协同改革。《行动计划》认为，支付方式改革直接作用对象是定点医疗机构，要最大程度争取医疗机构的理解、配合和支持，促进医疗机构推进相关配套改革，保证DRG/DIP付费改革在医疗机构顺利落地，并得到多方认可，实现预期改革目标。
要引导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设四个方面的协同改革，做到四个到位，即编码管理到位、信息传输到位、病案质控到位、医院内部运营管理机制转变到位。
支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。
各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。
改革大潮来临，医疗界要主动改变
对于医疗机构及医务人员来说，要在规定的三年时间内改变这几十年来的老习惯并不容易，但大潮在眼前不改不行了，不管愿意不愿意，都由不得自己，医疗机构及医务人员必须积极主动去改变。
一是加快推进信息化建设。主要是建立比较先进能够满足医院管理，特别是绩效管理、数据分析的信息化系统，重中之重是加强病案管理，使其能够真实反映医疗服务状况。
二是加快建立以医保统筹区域为单元的紧密型医疗服务共同体。因为如果在医保统筹区域内没有形成紧密型医疗服务共同体，DIP也很难发挥应有的作用。
三是坚持不懈地努力提高医疗服务水平和能力。DIP后，决定医疗机构劳动价值和效率关键指标就是服务总量和病种分值。服务总量就是诊治病人数，一般地，服务能力强、态度好，提供价值高的医疗越多，服务量将越大。
这里强调的“价值医疗”，不是说你的病人越多，就越有效率，而是病人认为你提供了他们认为有价值的医疗或者说他们认为最划算的医疗。
而病种分值是依据每一个病种或病组的资源消耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。病种分值是不同出院病例的标化单位，可以利用该分值实现医院医疗服务产出的评价与比较，形成支付的基础。
四是进一步规范诊疗行为。DIP就是基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。
因此，医疗机构和医务人员必须充分认识到，多检查、多用药、使用更好的医用耗材花的都是医院自己的钱，医保并不支持，因此规范诊疗必须是医生的自觉行为。
当然，尽管医疗机构一定会做出努力，但纵观我国最广大的基层，医疗机构不管是基础设施、管理水平、服务能力还是医生的同质化程度，可能难以适应DRG/DIP支付方式改革的雷厉风行。基层医疗机构如何在医保支付制度改革大潮中生存下来，避免被淘汰？医疗格局将会迎来什么样的改变？这也是业界将会持续关注的话题。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）
