实务案例｜法院判决“投保前病症”的解释超出一般大众的认知无效

案情简介

2021年1月，张某向AS保险公司上海分公司（以下简称“保险公司”）投保“卓越”环球个人医疗保障计划，保障类型为“智选住院计划”，A公司出具《投保单》，保险期限自2021年1月30日至2022年1月29日。2021年11月，张某至上海长征医院检查确诊颈椎病，随后住院手术治疗，出院后张某向保险公司申请理赔，保险公司在张某提交的出院小结上看到就诊医院写的“患者自述5年前出现颈部酸胀”，认为肩颈部酸胀与颈椎病有必然联系，于是出具了《事后理赔不予赔款通知书》，以“投保前病症不在您的保障责任范围内”为由拒绝赔付，张某认为其是在等待期后患疾病，在合同的保障区域范围内，且自己在投保时向保险公司如实并完整的陈述了自己的健康状况，投保前也未经任何医疗机构确诊患有颈椎病，保险公司应当依据保险合同的约定予以赔付，于是张某将保险公司告上了法院。

争议焦点

本案争议焦点在于张某的病症是否属于保险条款约定的投保前病症，不在保险公司的理赔责任范围之内。承办律师结合临床经验在庭审过程中对此争议焦点发表了如下法律意见：

根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条第一款的规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”张某在保险期间内首次确诊了颈椎病，在此之前张某并未在任何医疗机构或体检机构确诊或被怀疑有颈椎病，保险公司《投保书》的“医疗问卷”有对个人健康状况的详细询问，并未有任何与肩颈有关的询问，可见肩颈部症状与颈椎病之间不存在必然联系，张某在保险时保险人并未询问肩颈疼痛的情况下，已经尽到了如实告知义务，不存在故意或重大过失而未如实告知的情形。

保险合同中将投保前病症定义为“在保险合同首次生效日期前已有的意外伤害或疾病”，张某对于“投保前病症”的理解是投保前已确诊的意外伤害或疾病，但张某此前只是偶发的肩颈酸胀和疼痛，不是确诊的疾病。大部分人尤其是都市上班族，长期伏案工作，偶有肩颈难受属于常见情况，一般不会认为是一种病症，肩颈疼痛并不必然是颈椎病引起的，还有很多原因（例如睡姿、着凉、运动等）都可以出现肩颈的疼痛，两者没有医学上必然的因果关系，把一种常见情况解释为病症继而拒绝赔付的理由难以成立。

裁判结果

一审法院采纳了原告代理人的代理意见，认同成年人肩颈部发生疼痛存在普遍性，是否属于颈椎病，需要专业医疗机构予以确认，张某虽有因肩颈疼痛有关的就医记录，但未经任何医疗机构或者体检机构确诊有颈椎病，应当认为属于保险合同约定的理赔范围，判决支持张某的全部诉讼请求，判决保险公司偿付理赔款。后保险公司不服一审判决上诉，二审法院认为，对于普通人而言，肩颈酸胀、疼痛亦较为常见，基于医学知识的复杂性和专业性，其不具备通过生活经验和认知状况对疾病作出确切诊断的能力，亦无法判断已有症状、体征是否属于颈椎病的确定性指症，因此本案情形也不属于保险合同中“被保险人已经知道或应该知道其存在的”的“投保前病症”定义，故判决驳回上诉，维持原判。目前该案已经生效。

律师总结

保险合同纠纷中常见此类因对免责条款解释不一致而导致的纠纷，本案中双方对于“投保前病症”的理解不同，法院以事实为依据，法律为准绳，最终以投保人未经任何医疗机构或者体检机构确诊为患有颈椎病判决保险公司应当承担理赔责任，是兼具公平性及合理性的，避免了保险公司对该条做任意、扩大解释，维护了投保人的利益。

本案一审、二审代理人：邵颖芳律师 北京盈科（上海）律师事务所股权高级合伙人

【专栏作者简介】本文作者邵颖芳，北京盈科（上海）律师事务所权益高级合伙人、知名医疗律师、上海交大社会医疗机构研究所法律事务研究中心主任。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）