医疗服务免征增值税政策有哪些影响？

近日，财政部、税务总局印发公告（2023年第68号）决定延续实施医疗服务免征增值税等政策。并明确本公告执行至2027年12月31日。

公告称，医疗机构接受其他医疗机构委托，按照不高于地（市）级以上价格主管部门会同同级卫生主管部门及其他相关部门制定的医疗服务指导价格（包括政府指导价和按照规定由供需双方协商确定的价格等），提供《全国医疗服务价格项目规范》所列的各项服务，可适用《营业税改征增值税试点过渡政策的规定》（财税〔2016〕36号）第一条第（七）项规定的免征增值税政策。

对企业集团内单位（含企业集团）之间的资金无偿借贷行为，免征增值税。

要搞清楚此公告相关内容，一方面就需要搞清楚财税〔2016〕36号有关规定以及这个税收优惠延期政策对社会办医的影响，另一方面还要弄清楚营利性和非营利性社会办医机构分别有哪些税收政策。

财税〔2016〕36号有关规定

2016年3月，经国务院批准，财政部国家税务总局印发《关于全面推开营业税改征增值税试点的通知（财税〔2016〕36号）》。《通知》决定自2016年5月1日起，在全国范围内全面推开营业税改征增值税（以下称营改增）试点，建筑业、房地产业、金融业、生活服务业等全部营业税纳税人，纳入试点范围，由缴纳营业税改为缴纳增值税。同时印发了包括《营业税改征增值税试点过渡政策的规定》等四个配套政策。

《营业税改征增值税试点过渡政策的规定》第一条为“下列项目免征增值税”，其中第（七）项就是“医疗机构提供的医疗服务”。对于“医疗机构”和“医疗服务”还做出了“解释说明”：医疗机构，是指依据国务院《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）及卫生部《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令第35号）的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构，以及军队、武警部队各级各类医疗机构。

具体包括:各级各类医院、门诊部(所)、社区卫生服务中心(站)、急救中心(站)、城乡卫生院、护理院(所)、疗养院、临床检验中心，各级政府及有关部门举办的卫生防疫站(疾病控制中心)、各种专科疾病防治站(所)，各级政府举办的妇幼保健所(站)、母婴保健机构、儿童保健机构，各级政府举办的血站(血液中心)等医疗机构。

医疗服务，是指医疗机构按照不高于地（市）级以上价格主管部门会同同级卫生主管部门及其他相关部门制定的医疗服务指导价格（包括政府指导价和按照规定由供需双方协商确定的价格等）为就医者提供《全国医疗服务价格项目规范》所列的各项服务，以及医疗机构向社会提供卫生防疫、卫生检疫的服务。

为什么这里要详细将“规定”内容载明，原因就是，如果你仔细阅读此“规定”，你就可以发现近年来随着医疗服务模式的进步，一些“新型医疗机构”和医疗服务形式并没有包括在内，比如自2017年4月1日起施行的国家卫生计生委第三次修正的《医疗机构管理条例实施细则》中新增加的医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、血液透析中心、安宁疗护中心等。

2018年6月，国家卫生健康委、国家中医药局印发的《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通知》（国卫医发〔2018〕19号）在“优化医疗机构诊疗科目登记”中指出，在保障医疗质量安全的前提下，医疗机构可以委托独立设置的医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、医疗消毒供应中心或者有条件的其他医疗机构提供医学检验、病理诊断、医学影像、医疗消毒供应等服务。卫生健康行政部门可以将该委托协议作为医疗机构相关诊疗科目的登记依据，并在诊疗科目后备注“协议”。

城市医疗集团和县域医共体的牵头医院应当符合相应医疗机构基本标准，具备医学检验、病理诊断、医学影像、消毒供应等服务能力。显然这一规定，既能避免重复建设，节约资源，也可以实现优质医疗资源共享，发挥第三方机构的社会经济效益。

那么问题来了，这些机构并不在财税〔2016〕36号《营业税改征增值税试点过渡政策的规定》第一条第（七）项规定的免征增值税政策的范围内。因此，对于类似增加的“新型医疗机构”、“合作共享型”和“连锁及集团型”医疗机构就没有在免税文件规定范围内。

说到这里，大家就应该明白了为什么本次公告提出“延续实施医疗服务免征增值税政策”，而且公告不是说“医疗机构”而称“医疗机构接受其他医疗机构委托”。

这个税收优惠延期政策对社会办医有哪些影响？

按照此文前面的分析，实际上财税〔2016〕36号文件对于“医疗机构提供的医疗服务”免征增值税并没有明确时间限制。所以我们理解这次“税收优惠延期政策”更多的应该理解为针对的是前述三类医疗机构（“新型医疗机构”、“合作共享型”和“连锁及集团型”医疗机构）。

但也并不是所有此类机构都必然可以享受，需要注意的免征增值税还有三方面限制，一方面是涉及医疗机构性质，即营利性与非营利性有区别（具体在后面详述）；二是严格执行政府指导价，即“不高于”相关部门制定的医疗服务指导价格；三是按照《全国医疗服务价格项目规范》所列项目提供的服务。

基于这三条，非营利性医疗机构就不是可以享受，而营利性医疗机构恐怕就不能完全享受了。

营利性和非营利性社会办医机构税收政策有啥不一样？

2009年3月中发6号文件印发的新医改方案对于我国医疗服务体系明确为要坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。提出要完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策。对于医疗服务价格，方案提出，对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价。

2010年12月，国务院办公厅转发发展改革委卫生部等部门《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》（国办发〔2010〕58号）。其中指出，鼓励和支持社会资本举办各类医疗机构。社会资本可按照经营目的，自主申办营利性或非营利性医疗机构。卫生、民政、工商、税务等相关部门要依法登记，分类管理。鼓励社会资本举办非营利性医疗机构，支持举办营利性医疗机构。

《通知》特别要求，落实非公立医疗机构税收和价格政策。明确提出，社会资本举办的非营利性医疗机构按国家规定享受税收优惠政策，用电、用水、用气、用热与公立医疗机构同价，提供的医疗服务和药品要执行政府规定的相关价格政策。营利性医疗机构按国家规定缴纳企业所得税，提供的医疗服务实行自主定价，免征营业税（注意这里明确“免征营业税”，而“增值税”就是“营业税”改过来的）。

《通知》还要求，非公立医疗机构要严格按照登记的经营性质开展经营活动，使用税务部门监制的符合医疗卫生行业特点的票据，执行国家规定的财务会计制度，依法进行会计核算和财务管理，并接受相关部门的监督检查。

非营利性医疗机构所得收入除规定的合理支出外，只能用于医疗机构的继续发展。对违反经营目的、收支结余用于分红或变相分红的，卫生部门要责令限期改正；情节严重的，按规定责令停止执业，并依法追究法律责任。营利性医疗机构所得收益可用于投资者经济回报。

非公立医疗机构要按照临床必需的原则为患者提供适当的服务，严禁诱导医疗和过度医疗。对不当谋利、损害患者合法权益的，卫生部门要依法惩处并追究法律责任。财政、卫生等相关部门要进一步完善和落实营利性和非营利性医疗机构财务、会计制度及登记管理办法。充分发挥会计师事务所对非公立医疗机构的审计监督作用。

2012年4月，卫生部就社会资本举办医疗机构经营性质专门下发通知（卫医政发〔2012〕26号），明确社会资本可以按照经营目的，自主申办营利性或非营利性医疗机构，原来“城镇个体诊所、股份制、股份合作制和中外合资合作医疗机构一般定为营利性医疗机构”的规定不再适用。

2016年7月，国家发改委等四部委印发的《推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格发〔2016〕1431号）要求推进医疗服务价格分类管理。公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价，非公立医疗机构提供的医疗服务，落实市场调节价。基本医保基金支付的实行市场调节价的医疗服务，由医保经办机构综合考虑医疗服务成本以及社会各方面承受能力等因素，与医疗机构谈判合理确定医保支付标准。

2019年6月，国家卫生健康委、国家发展改革委等十部门联合发布《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》再一次要求落实税收优惠政策。其中指出，营利性社会办医，包括诊所等小型医疗机构，可按规定享受小微企业税收优惠政策。社会办医可按规定申请认定高新技术企业，享受相应税收优惠。

由此可见，营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构。它根据市场需求自主确定医疗服务项目并报卫生行政部门核准，参照执行企业财务、会计制度和有关政策。它依法自主经营，医疗服务价格放开，实行市场调节价，根据实际服务成本和市场供求情况自主制订价格。

非营利性医疗机构是指为社会公共利益服务而设立和运营的医疗机构，不以营利为目的，收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展、改善医疗条件、引进先进技术、开展新的医疗服务项目等。

归纳起来，营利性医疗机构与非营利性医疗机构有6个不同，一是经营目标不同；二是分配方式不同，营利性医疗机构盈利后，投资者对税后利润可以分红，非营利性医疗机构盈利只能用于自身发展，不能分红。

三是处置财产方式不同。营利性医疗机构经营不善而终止服务，投资者个人可以自行处置其剩余财产；而非营利性医疗机构终止服务后，其剩余财产只能由社会管理部门或其他非营利性医疗机构处置。

四是收支结余的用途不同。营利性医疗机构的收支结余是用于投资者回报。非营利性医疗机构的收支、结余不能用于投资者回报，也不能为其职工变相分配，所有利润和盈余只能投入到机构的再发展中，用于购买设备，引进技术，开展新的服务项目或向公民提供低成本的医疗卫生服务。

五是在享受财产补贴方面，政府办的县及县以上非营利性医疗机构，以定向补助为主，由同级财政安排。营利性医疗机构没有任何财政补助。

六是价格标准不同。营利性医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价，医疗机构根据实际服务成本或市场供求情况自主制订价格。非营利性医疗机构提供的医疗服务实行政府指导价，医疗机构按照主管部门制订的基准价，并在其浮动范围内，确定其本单位实际医疗服务价格。

在税收政策方面，民办非营利性医疗机构享受与公立医疗机构同样政策。而营利性医疗机构取得的收入，按规定征收各项税收。

但为了支持营利性医疗机构的发展，对营利性医疗机构取得的收入，直接用于改善医疗卫生条件的，自其取得执业登记之日起，3年内给予下列优惠：对其取得的医疗服务收入免征营业税；对其自产自用的制剂免征增值税；对营利性医疗机构自用的房产、土地、车船，免征房产税、城镇土地使用税和车般使用税。3年免税期满后恢复征税。对营利性医疗机构的药房分离为独立的药品零售企业，应按规定征收各项税收。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）