知名医保案律师建议：骗保类案件刑事追责需谨慎

医保基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，受到了党中央、国务院的高度重视，习总书记多次对监管工作作出重要指示，要求加强监管。2018年5月31日国家医疗保障局正式挂牌成立以来，始终把医保基金安全作为首要任务。

2021年5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行，以加强医保基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益为原则，拉开了医保基金全面依法监管的序幕。

2023年5月1日，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行，让医保部门对定点医药机构、医保经办机构等对象开展不预先告知的现场监督检查——飞行检查提供了规范指引。

国家为医保基金安全稳定运行提出加强监管的终极目标是为了提升医疗质量，保障人民群众健康，维护每一位参保群众的切身利益，但在执法过程中也出现了部分地区对于医保相关政策的错误理解而产生的“被诈骗”案件，例如2016年发生在浙江温州地区的著名永嘉江南医院涉嫌医保诈骗案件，医院因为人工晶体购销差价及晶体返利款而陷入涉嫌医保诈骗的刑事侦查中，最终历经三年的时间，在2019年12月永嘉县人民法院一审认定不构成诈骗罪，后温州中院维持原判，也就是二级法院均认为诈骗罪不成立。但多名被告人却从2016年11月开始陷入牢狱之灾直到2019年9月才被取保候审释放，其中多名眼科主任及副主任医师，本该在手术台上治病救人，却实实在在被关押在看守所内近三年，给自身、事业和家庭均带来了永远无法弥补的痛。

无独有偶，2021年9月Y省K市也发生了一起涉嫌医保诈骗案件，涉案金额高达几千万，被地方列为大案要案进行刑事立案侦查，我们称其为B医院，与永嘉江南医院不同的是，这次是药品的实物返利，即药厂将返给医院的部分药品差价以药品的形式给到了医院，而医院将获得的这部分药品按照医保报销流程向当地医保部门申报了报销，当地医保部门认为这是严重的“欺诈骗保”行为，移送公安立案，经过近两年的侦查，最终公安部门认为没有发现犯罪事实，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》相关规定向被告人出具了《撤销案件决定书》。

通过上述两个涉及医保基金的“被诈骗”案件进行分析，我们可以找到共通点——医院在为患者提供医疗服务的过程中是不存任何虚构事实及隐瞒真相的行为的。全部就诊的病人是真实存在的，患者的病情也都是真实存在的，给患者的治疗行为也都是完成的，没有任何“假病人、假病情及假治疗”的典型“三假”行为，医院在完成对患者的救治后，依据与医保部门签订的医保协议相关约定向医保部门申请医保基金的报销完全是个正常的行为，这一过程中不存在任何违法犯罪事实。

两个案件之所以会被移送公安立案，主要原因就是医保部门对两家医院商业模式的全盘否定，医保部门认为不论是永嘉江南医院的人工晶体货币返利还是B医院的药品实物返利，这部分利益应当归属于医保基金所有，继而认为医保基金存在巨大损失，并以此认定两家医院存在非法占有医保基金的目的，这完全是依据“有罪推定”产生的错误逻辑！

非公立医疗机构不同于公立医院享有各类政府财政补贴，其全靠自负盈亏，正因为这种经营模式的差别，国家对于非公立医疗机构的政策与公立医院完全不同。

首先，国家的相关法律法规已经明确非公立医疗机构对于服务价格、药品耗材的定价享有自主定价权，也就是不论其药品及耗材的购进价是多少，医院均有自己定制实际销售价的权利；

其次，关于药品及耗材的商业折扣及返利本身并不是法律禁止的行为，只要不涉及商业贿赂就是合法的商业返利行为，并非违法犯罪。像福建省三明市等地区还对药品及耗材的返利进行了肯定，并发布了相关指导意见；

最后，医保基金事实上没有任何损失，非公立医疗机构享有自主定价权，那么，在此基础上纳入各地医保定点医疗机构的非公立医疗机构只要不超过同地区同级公立医疗机构报销的价格，就属于合理的医保报销价格，医保部门没有任何损失，更不应该在得知非公医疗机构有更低采购价的时候对医院的医保保险政策无端增设限制条件。

例如，要求永嘉江南医院按照人工晶体实际购进价加价5%或100元向其申请医保报销，要求B医院将实物返利获得的药品不得向其申请医保报销，这些强制要求非公医疗机构按照实际采购价加价一定比例或者限制本该纳入医保报销项目的药品不得申请报销的行为，本身其实是对非公立医疗机构自主定价的不当干预，不符合国家相关政策。

非公立医疗机构就相同药品或耗材与同地区同级公立医疗机构向医保部门申请报销的价格持平的基础上，医保基金不存在任何损失，在不存在“假病人、假病情及假治疗”的情况下亦不能认为被告人存在非法占有医保基金的犯罪目的，其缺乏诈骗罪的犯罪构成要件。对于医院获得的“返利”实际上属于相关供应商自愿出让给非公医疗机构的福利，返利部分不属于医保基金。

因此，对于涉及医保基金的“虚构”“隐瞒真相”的行为究竟是违法犯罪行为，还是仅仅是商业模式的不合规或者是违反医保协议的违约行为，应当严格把控《中华人民共和国刑法》关于诈骗罪的定罪立案标准，绝不能随意定性，因为涉及医保基金的欺诈骗保类案件涉案金额基本上都属于“数额特别巨大”，起刑点都在十年以上，一不留神可能就造成严重冤假错案了，对于具体行为应当进行仔细分析。

例如，Z省Y市医保部门自行拟定了一个关于白内障病人医保报销的规定，要求白内障患者实施手术治疗一定要裸视力不超过0.3才能纳入医保报销，其余超过裸视力超过0.3的患者则不能纳入医保报销范围，于是乎医院帮助了部分患者将视力数据进行了修改，使患者达到了医保报销的要求，随后东窗事发。

就医院工作人员修改患者视力数据的行为而言，笔者认为不宜认定为诈骗行为，不能因为Z省Y市存在不合理限制医保报销的文件就认为发生在该地区的“虚构”“隐瞒真相”行为就是为了“非法占有”医保基金的目的。

医院的目的是为了规避不合理报销政策让白内障患者获得医保报销，如果不在Y市被告人完全没有必要去修改视力数据，被告人“非法占有”医保基金的目的不存在，因此其所谓“虚构”“隐瞒真相”的行为当然也不能被定性为诈骗行为，白内障患者的诊断及手术指征从来没有关于视力不超过0.3的要求，在整个患者的救治过程中医院不存在虚假病人、虚假病情及虚假治疗的行为，Y市医保部门出台限制医保保销政策的文件本身就存在重大问题，且后来了解到相关政策性文件都未经权威发布，连规范性文件都不是。

追究刑事责任的主、客观认定应当是统一的，不能以地方的相关文件作为追责标准，这样会造成不同地区对于同样诈骗罪的定性出现截然不同的结果，至于医院的行为是否构成政策的违规或者涉嫌违反医保协议的约定，那是属于行政处理的范畴。

国家医疗保障局2023年发布的《2022年医疗保障事业发展统计快报》显示，2022年，全国医保系统共处理违法违规机构39.8万家，其中移交司法机关657家；全国共处理参保人员39253人，其中移交司法机关2025人。从中我们可以看到，医保类违法违规事件仅有极少数量的机构或个人最终被追究了刑事责任，笔者对医保部门的这种做法是完全赞同的。

刑法具有谦抑性，只有当其他司法手段不足以抑制某种违法行为并保护社会法益的情况下，刑法才作为最后的惩罚手段。医院本是救死扶伤，治病救人的场所，每当大灾大难来临时，冲在最前线的永远是那些“白衣天使”，对于纳入医保定点服务的医疗机构如果存在不合规的行为，通过行政手段可以实现对医院进行惩罚教育的目的，完全没有必要以刑事责任去追责。

同时，笔者也建议对于涉及医保基金类案件的违法犯罪可以参考偷逃税类犯罪的处理原则，对于初犯已经补交相关税款及罚金后，由税务机关不予追究刑事责任，对于五年内第二次实施的才追究刑事责任。医保类犯罪完全可以出台相关规定，对于初犯，在已经退回医保基金及缴纳罚金的基础上不予追究刑事责任，既保障了医保基金的不流失，又给到被告人改过自新的机会，也能继续发挥医院救死扶伤的社会职责。

笔者也建议国家医保部门对于各地医保基金的支付标准实现统一，清理相关不合理规定，涉及医保基金类的欺诈骗保犯罪行为刑事追责应当严格围绕被告人是否存在“假病人、假病情、假治疗”这三类典型虚构事实、隐瞒真相的情形，并且在此基础上进一步确定涉案人员是否存在非法占有医保基金的犯罪目的，具体案件具体分析，对于仅涉及违规及违约行为的案件严格按照疑罪从无原则，避免出现矫枉过正事件，给地方营商环境造成恶劣影响。

【专栏作者简介】本文作者邵颖芳，北京盈科（上海）律师事务所权益高级合伙人、知名医疗律师、上海交大社会医疗机构研究所法律事务研究中心主任。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）