PPP模式将退出医疗领域？对社会办医有何影响

最近，国务院办公厅转发了国家发展改革委、财政部《关于规范实施政府和社会资本合作新机制的指导意见》的通知（国办函〔2023〕115号，以下简称《通知》）。《通知》认为，政府和社会资本合作（PPP）实施近十年来，一定程度上起到了改善公共服务、拉动有效投资的作用，但在实践中也出现了一些亟待解决的问题，因此急需规范。

而更值得注意的是，《通知》列出的支持民营企业参与的特许经营新建（含改扩建）项目清单（2023年版）30类项目中并没有“医疗卫生”，在“（五）社会领域”中仅有“8.体育项目9.旅游公共服务项目”两类，因此，有业内人士认为，PPP模式将退出医疗卫生领域。

PPP模式曾经是促进医疗卫生事业发展的“主力军”

2009年，新医改启动。方案提出，坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则。鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。

方案要求，抓紧制订和完善有关政策法规，规范社会办医疗机构包括外资办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策。鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构。国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资金以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。

2013年10月，国务院关于促进健康服务业发展的若干意见（国发〔2013〕40号）印发。意见提出，加快形成多元办医格局。切实落实政府办医责任，合理制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确公立医疗机构的数量、规模和布局，坚持公立医疗机构面向城乡居民提供基本医疗服务的主导地位。

同时，鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等以出资新建、参与改制、托管、公办民营等多种形式投资医疗服务业。大力支持社会资本举办非营利性医疗机构、提供基本医疗卫生服务。优化医疗服务资源配置。公立医院资源丰富的城市要加快推进国有企业所办医疗机构改制试点；国家确定部分地区进行公立医院改制试点。引导非公立医疗机构向高水平、规模化方向发展，鼓励发展专业性医院管理集团。

2014年，公立医院与社会力量合作办医的趋势明显加强。尤其是举办混合所有制医疗机构的探索在各地兴起，包括广州中山、湖南湘雅、徐州第三人民医院、海南省肿瘤医院等。这种合作主要是实现优质医疗资源和市场化运营管理的优势互补。

2014年10月北京市《关于促进健康服务业发展的实施意见》提出允许公立医院以特许经营方式开展与社会资本合作。为鼓励和引导社会投资，增强公共产品供给能力，12月4日，国家发展改革委公布了《关于开展政府和社会资本合作的指导意见》。指导意见指出，政府和社会资本合作（PPP）模式是指政府为增强公共产品和服务供给能力、提高供给效率，通过特许经营、购买服务、股权合作等方式，与社会资本建立的利益共享、风险分担及长期合作关系。

指导意见明确，PPP模式主要适用于政府负有提供责任又适宜市场化运作的公共服务、基础设施类项目。燃气、供电、供水、供热、污水及垃圾处理等市政设施，公路、铁路、机场、城市轨道交通等交通设施，医疗、旅游、教育培训、健康养老等公共服务项目，以及水利、资源环境和生态保护等项目均可推行PPP模式。各地的新建市政工程以及新型城镇化试点项目，应优先考虑采用PPP模式建设。

此外，指导意见在政府和社会资本合作的工作机制、合作项目的规范管理、政策保障、具体要求等方面做了详细说明。旨在通过政府和社会进行资本合作，创新投融资机制，推动各类资本的相互融合。国家发展改革委一并印发了《政府和社会资本合作项目通用合同指南》，针对不同模式合作项目的投融资、建设、运营、移交等阶段，从合同各方的权责分配等方面，提出了合同编制的注意事项和有关要求，以供政府和社会资本合作项目参与各方借鉴。

2015年初，浙江省7部门联合制定了《关于发展混合所有制医疗机构的试点意见（公开征求意见稿）》。

2015年1月19日，国务院常务会议研究推进深化医药卫生体制改革，《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》获得通过。会议特别指出，继续深化改革，要坚持政府主导与市场机制相结合。

值得注意的是，会议延续了2009年医改以来对社会办医的支持态度，特别提到了社会力量与公立医院合作办医的两种形式：共同举办新的非营利性医疗机构以及社会力量参与公立医院改制重组，并支持发展专业性医院管理集团。

政策风向调整：从鼓励到限制悄然而来

一是法律明确提出，政府举办的医疗卫生机构不得与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构，不得与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构。

2019年12月28日，历时近三年的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，经十三届全国人大常委会第十五次会议表决通过，并决定于2020年6月1日实施。

该法第三十九条规定，国家对医疗卫生机构实行分类管理。医疗卫生服务体系坚持以非营利性医疗卫生机构为主体、营利性医疗卫生机构为补充。政府举办非营利性医疗卫生机构，在基本医疗卫生事业中发挥主导作用，保障基本医疗卫生服务公平可及。

明确规定，以政府资金、捐赠资产举办或者参与举办的医疗卫生机构不得设立为营利性医疗卫生机构。非营利性医疗卫生机构不得向出资人、举办者分配或者变相分配收益。这实际上就从“根”上将公立医院对外投资对外合作以“谋取利益”的想法彻底斩断。

与此同时，该法第四十条还规定，政府举办的医疗卫生机构应当坚持公益性质，所有收支均纳入预算管理，按照医疗卫生服务体系规划合理设置并控制规模。这就从财务角度掐断了政府举办的医疗卫生机构对外投资的“出入口”。

但同时，法律依然提出，国家鼓励政府举办的医疗卫生机构与社会力量合作举办非营利性医疗卫生机构。并规定，政府举办的医疗卫生机构不得与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构，不得与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构。

这里所说的“非独立法人资格的医疗卫生机构”是指无注册资金，实行负责人制度，母公司对子公司所有债权、债务承担责任，子公司无法人资格。也就从法律上避免了给政府举办的医疗卫生机构挖坑。

而政府办医疗卫生机构能不能与社会资本合作办医，怎么合作，该法第四十一条做出了规定，即国家采取多种措施，鼓励和引导社会力量依法举办医疗卫生机构，支持和规范社会力量举办的医疗卫生机构与政府举办的医疗卫生机构开展多种类型的医疗业务、学科建设、人才培养等合作。

简言之，社会力量举办的医疗卫生机构可以与政府举办的医疗卫生机构开展合作并应该得到法律支持和规范，但这些合作只是“清”“亲”的业务关系，而没有丝毫的“铜臭味”，也就是不应该存有“金钱”利益。

二是公立医院必须坚持毫不动摇姓“公”。2021年6月4日，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）。文件第一句就提出，公立医院是我国医疗服务体系的主体，为持续改善基本医疗卫生服务公平性可及性、防控新冠肺炎等重大疫情、保障人民群众生命安全和身体健康发挥了重要作用。在这种基本定位下，必须加强公立医院主体地位，坚持政府主导、公益性主导、公立医院主导。

三是“十四五规划”不再提“社会力量参与公立医院改制”。在《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2021-2025年）》中关于“鼓励社会资本办医”的表述为：鼓励社会力量举办规模化、差异化的医疗机构，鼓励社会资本发展提供儿科、康复、老年理等基本医疗服务，投资发展相对薄弱且需求潜力大的专科机构。推进社会资本发展多样医疗服务，不断满足群众多层次、多样化的健康服务需求。在《“十四五”国民健康规划》中“促进社会办医持续规范发展”一节的表述为：鼓励社会力量在医疗资源薄弱区域和康复、护理、精神卫生等短缺领域举办非营利性医疗机构。引导促进医学检验中心、医学影像中心等独立设置机构规范发展，鼓励有经验的执业医师开办诊所。增加规范化健康管理服务供给，发展高危人群健康体检、健康风险评估、健康咨询和健康干预等服务。落实行业监管职责，促进社会办医规范发展。显然这与之前的“规划”明显不同，其中最主要的不再提“社会力量参与公立医院改制”。

而实际上在2015年国家有关文件中就有“迹象”。

2015年6月国务院公布的《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》规定，“支持社会力量”通过特需经营、公建民营、民办公助等模式，举办非营利性医疗机构。

2016年10月由中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》尽管也提出，优化多元办医格局，进一步优化政策环境，优先支持社会力量举办非营利性医疗机构，推进和实现非营利性民营医院与公立医院同等待遇。破除社会力量进入医疗领域的不合理限制和隐性壁垒。逐步扩大外资兴办医疗机构的范围。加大政府购买服务的力度，支持保险业投资、设立医疗机构，推动非公立医疗机构向高水平、规模化方向发展，鼓励发展专业性医院管理集团。但是关于PPP文件中已经看不到了。

据此可以看出，PPP模式退出医疗卫生领域并不突然，其来有影，去有迹。

PPP退出对社会办医是好是坏？

现在讨论PPP模式从医疗卫生领域退出对于社会办医有多大影响，是利好还是利空，实际上是一个并不能给出确切答案的问题。

一直以来，PPP模式始终处于“不踏实”的状态，再加上医疗卫生领域的“市场化”环境本身并不是很好，有太多的外因干扰，每一次风吹草动都将让这个行业备受社会诟病，特别是社会资本在很多人内心深处就有“带血”的原罪，很多“致病害命的罪恶”都可能将“资本”打入万丈深渊，而这种“处境”也让政府（公立医院）与社会资本合作更是谨慎谨慎再谨慎。

而当初PPP模式，政府看重的一是解决发展缺资金问题，二是希望社会资本能够给公立医院带来新的机制新的活力，社会资本看重的是公立医院的“人力资源”、“技术优势”和“品牌效应”，给合作带来快速发展的机遇和势能。然而，实际上在合作中，似乎并不如愿，不少社会办医机构不幸也患上公立的体制病，而社会资本也难以为公立医院注入强劲动力，不但没有各取所长，反而将两方面的短板都暴露了出来。

如今，PPP退出，也许对社会办医并不是坏事，反而可以让社会办医少些不切实际的想法，专注于自己可以做的事，潜心琢磨自己的生存与发展之道。看看，如今那些纯粹的社会办医机构，发展的情况确实不错，社会办医，坚实而稳健前行。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）