2023-12-20 09:19·看医界

由于有效期为2年的《医疗保障信用管理暂行办法》将于2024年2月1日以后失效，最近，湖南省印发通告就《湖南省医疗保障信用管理办法（征求意见稿）》（以下简称《管理办法》）公开征求意见。通告欢迎社会各界于2023年12月24日前通过信函、邮件等方式提出意见。

那么这个《管理办法》对医疗机构和医务人员做出了哪些激励和约束，本文笔者就与大家聊聊。

医疗机构和医务人员均为信用主体

《管理办法》明确该信用主体主要分为机构和个人两类。

机构类信用主体包括基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、承办医疗保障经办业务的第三方机构、参与医疗保障活动的医药企业以及参与医疗保障活动的其他机构。

个人类信用主体包括①定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医药服务、收费计费、医保审核结算服务的相关人员，如医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员等；②定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的相关人员，如药师（含执业药师）、药店负责人等；③参保人员；④其他参与医疗保障活动的个人。

信用信息来源于自己的所作所为

在信用信息采集方面，《管理办法》指出，市州医疗保障局应当按照信用信息目录要求，及时、准确、完整地提供行政处罚、行政强制、行政监督检查、有关合同履行、严重失信主体名单、信用承诺及其履行情况、信用评价结果、诚实守信相关荣誉等公共信用信息，并归集到社会信用信息共享平台并建立各类信用主体医疗保障信用档案。医疗保障信用档案由信用主体的基础信息、失信信息、信用异议和修复信息构成。

信用主体基础信息是指公共管理和服务中反映信用主体基本情况的登记类信息、缴纳医疗保险费信息、行政强制、行政检查等行政行为中反映信用主体信用状况的信息、信用承诺信息、信用评价结果信息、受到表彰、奖励等信息。

失信信息分一般失信信息和严重失信信息。一般失信信息是指信用主体因《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十六条、第三十八条、第三十九条、第四十一条第一款、第四十六条规定情形或者其他违法违规行为产生的行政处罚信息，有效期1年。

严重失信信息是指信用主体因《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条、第四十条、第四十一条第二款规定情形或者其他严重违法犯罪行为产生的行政处罚、刑事判决司法裁判信息，有效期3年。

《管理办法》规定，这些信用信息主要通过以下以下四种途径采集：一是信用主体按照医保信用体系建设的要求提供；二是医疗保障部门通过智能审核、智能监控、日常监管、专项行动等方式认定的违法违规信息和行政处罚信息；三是医疗保障部门从公共信用信息平台、国家企业信用信息公示系统等平台数据共享；四是其他符合规定的采集途径。

《管理办法》要求信用主体应当积极配合向医疗保障部门提供相关的信用信息，信用主体对其提供信息的真实性、完整性负责，不得隐匿、虚构、篡改。

由此可见，信用信息来源于自己的所作所为，个人信用好不好，都是自己给自己“画”出来的。

异议可申诉失信可修复

《管理办法》规定，信用主体认为其信用信息的内容存在错误、遗漏，或者信息采集、归集、披露、使用过程中侵犯其合法权益的，可以向信用信息提供单位或者信用信息工作主管部门提出异议申请。

有关部门收到异议申请后，属于本单位处理范围的，应当自收到异议申请之日起三个工作日内进行审核并处理；需要其他单位协助核查信息的，应当自收到异议申请之日起五个工作日内进行核查并处理。处理结果应当书面通知异议申请人。

信用主体也可以向认定失信行为的单位提出信用修复申请，但需同时符合下列条件：①自失信信息被相关部门确认之日起达到最短公示期要求的；②信用主体已对失信行为进行纠正，按照法律、法规、规章等有关规定履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除；③失信的信用主体在公开期间无新增不良信用记录；法律、法规、规章等另有规定的从其规定。

将建立守信联合激励和失信联合惩戒机制

关于医疗保障信用评价的结果运用，《管理办法》规定，市州医疗保障局在政府采购、招标投标、医保管理服务协议签订、医保费用核查、定点医药机构年终考核、药品耗材集采、基金支付、行政检查、医保信用评价等医疗保障工作中，应当根据履行职责需要查询公共信用信息，依法购买信用服务和产品，强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒。

同时要求各级医疗保障部门按照守信激励、失信惩戒的原则，根据信用评价结果对信用主体实行分类管理，综合运用于信用主体的协议管理、检查稽核、医保信用支付、处罚裁量等方面管理工作。

对列入正面清单的信用主体，在日常监督检查或抽查中减少检查频次，减少医疗保障保证金预留比例、提高医疗保障基金预拨付额度等措施；对个人类信用主体，提供医保信用支付、容缺受理服务。

对列入负面清单的信用主体，将警示约谈，要求限期整改；列为重点监控和监督检查对象，增加检查频次；增加医疗保障保证金预留比例、降低医疗保障基金预拨付额度等；对定点医药机构相关人员，可按规定中止或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算；对失信医药企业，可按规定在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施。

对出现危害人身安全、造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响，或者连续3年被列入医疗保障信用管理负面清单的机构类信用主体，医疗保障部门还可依法依规纳入医疗保障领域失信联合惩戒对象名单，解除医疗保障服务协议、列为医保重点审查对象，在行政管理中限制享受行政便利措施，同时依法禁止其法定代表人或主要负责人、投资人等5年内从事定点医药机构管理活动，且列入失信“黑名单”。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）