设置专用号源池！安徽助力分级诊疗再出招

据安徽商报报道，日前，六安市人民医院和肥东县人民医院的接诊医生，成功为需要向上转诊的患者预约安徽医科大学第一附属医院（绩溪路院区）专家门诊号源。

据悉，为解决居民看病就医急难愁盼问题，2023年9月，安徽省卫生健康委开展“号源池”试点工作。依托安徽医疗便民平台设置专用号源池，省级医院预留不少于10%的专家门诊号源，投放号源池，向市县级医院开放。

安徽医科大学第一附属医院、六安市人民医院和肥东县人民医院率先启动试点工作。日前，号源池顺利上线。预约成功后，患者直接持身份证件或电子健康码，到安徽医科大学第一附属医院进行报到就诊。

据报道，安徽这一便民举措是一项原创性医改创新，以互联网技术助力分级诊疗制度落地，方便居民就医、优化服务提供、简化就医流程、改善服务体验。省卫生健康委将把这一举措逐步向全省进行推广覆盖。

分级诊疗的制度设计

回望医改十余年，分级诊疗是一个绕不开的词。

新医改方案里虽然没有“分级诊疗”四个字，但有他的内核，后来国务院专门发过建立分级诊疗制度的文件，再后来，分级诊疗被确定为医改五项基本医疗卫生制度之首，甚至有领导讲过：分级诊疗形成之时就是医改成功之日。可见，分级诊疗在医改中的分量之重。

新医改方案对分级诊疗的表述其实是清晰的。所谓分级诊疗，是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。

在进一步完善医疗服务体系方面，《新医改方案》总的基本要求是坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的基层医疗服务体系。

在农村，进一步建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。在城市，完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。

关于分级诊疗的相关内容，在新医改方案中，主要出现在“建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制”一节里，其内容是：

城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生健康持续发展。同时，采取改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。

同时还要求：整合城市卫生资源，充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业所属医疗机构等基层医疗资源，发展和完善社区卫生服务网络。

从《新医改方案》这一段有关分级诊疗的部署中，我们可以解读出四个重要内容：

一是分级诊疗是医疗服务体系建设的必然结果；

二是分级诊疗重点在城市而不在农村，是建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制的一部分；

三是分级诊疗的推手有两个，一个是提升社区卫生服务机构的能力，另一个是价格和医保报销。具体内容是：城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生健康持续发展。同时，采取改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。

四是城市现有一、二级医院及国有企事业所属医疗机构等是可以充分利用的医疗资源。

由此可见，分级诊疗是强基层强出来的，显然不是人为分出来。

2015年9月8日，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号，以下简称《指导意见》）。《指导意见》对于分级诊疗制度建设的原则、重点、目标任务进行了明确。

一是分级诊疗要立足实际，遵循医学科学规律。《指导意见》指出，分级诊疗要立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则。

二是分级诊疗的重点是提高基层服务能力。《指导意见》提出，分级诊疗以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。

对于如何提高基层医疗服务能力，《指导意见》提出的办法是：

明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（以下统称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

加强基层医疗卫生人才队伍建设。通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、提升基层在岗医师学历层次等方式，多渠道培养全科医生，逐步向全科医生规范化培养过渡，实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。

大力提高基层医疗卫生服务能力。通过政府举办或购买服务等方式，科学布局基层医疗卫生机构。通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，或者定期出诊、巡诊，提高基层服务能力。

合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。强化乡镇卫生院基本医疗服务功能，提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。

大力推进社会办医，简化个体行医准入审批程序，鼓励符合条件的医师开办个体诊所，就地就近为基层群众服务。提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复服务能力，加强中医药特色诊疗区建设，推广中医药综合服务模式，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。

全面提升县级公立医院综合能力。在具备能力和保障安全的前提下，适当放开县级公立医院医疗技术临床应用限制。将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

整合推进区域医疗资源共享。整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构开放。

探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供应机构和血液净化机构，实现区域资源共享。加强医疗质量控制，推进同级医疗机构间以及医疗机构与独立检查检验机构间检查检验结果互认。

加快推进医疗卫生信息化建设。

关于如何推进分级诊疗，《指导意见》提出，一方面要服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系，另一方面要形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗模式。

所谓基层首诊就是坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。

所谓双向转诊就是坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

所谓急慢分治就是明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。

所谓上下联动就是引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。

由此可见，分级诊疗是医疗服务体系建设的结果而不是推进医疗服务体系构建的手段。如果是结果，就只能是在提升基层医疗服务能力，构建良好医疗服务体系的前提下，水到渠成实现分级诊疗，也就是不需要“分”自然就会按“级”诊疗。

如果是手段，那就必须制定各级医疗机构的诊疗目录，用药规矩，强制要求病人去某一级医疗机构就诊，包括分配门诊号源指标，考核转诊率等。

现实情况是分级诊疗依然在艰难中前行

据官方统计数据，新医改十多年来，除了一些医改先进地区外，我国基层医疗机构门急诊总诊疗量占比在持续下降，基层医疗机构住院病人占比也在下降，这在一定程度上说明，基层能力并没有明显提高，分级诊疗并没有取得明显成效。

回顾多年来推进分级诊疗的措施也值得商榷。

一是要求建立各级医疗机构诊疗目录。要求基层医疗机构只能看必须能够看多少种疾病，手术、用药都必须按照医疗机构等级来，不准超过医疗机构等级实施“超标准”诊疗，这种不切实际的要求，限制了好医生留基层和基层医疗机构的发展。

二是要求去上级医院就诊必须通过转诊。不经过逐级转诊，大幅度下降报销比例，其目的是促进分级诊疗，但实际上这种强制性安排给基层带来麻烦的同时，也容易引发医患纠纷。

三是要求通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，或者定期出诊、巡诊，提高基层服务能力。而对于真正能够强基层的实招硬招，如建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜，完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，向签约服务的医务人员倾斜这些政策措施却迟迟落实不了。

四是限制基层医疗机构临床用药，使得患者就近就医买不到需要的药。对于《指导意见》中“合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。”多年来却没有落实下来。

五是用签约服务来捆绑患者自主选择就诊。殊不知不但没有绑住患者，反而极大地浪费了基层医务人员有限的时间和精力，废了基层医生的诊疗武功。

而这一切都源于我们对分级诊疗到底是“结果”还是“手段”没有搞清楚，把推进分级诊疗的重点没抓住。如今，“设置号源池，规定省级医院预留不少于10%的专家门诊号源，投放号源池，向市县级医院开放”也有类似之虞。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）