手术分级目录由各医院自行拟定，给医院管理带来哪些新挑战？

一直以来，关于手术分级管理方面临床医生和医院管理者意见比较大。特别是之前的手术分级目录对基层医疗机构和低年资医生限制太多，导致很多基层医生进修回去仍然不能开展相关手术，“学业荒废”，留不住人，而这一情况实际上在2022年12月6日国家卫健委印发《医疗机构手术分级管理办法》（《管理办法》）并实施后，情况就有了重大改变，核心是手术分级目录不会全国统一，由各医院自行拟定，也不直接对手术医生的资质、能力和医疗机构等级做出限定，与此同时，这也对医疗机构管理提出了新的要求。

手术分级目录不会全国统一，由各医院自行拟定

《管理办法》对原《医疗机构手术分级管理办法（试行）》进行重大修改。彻底摒弃“三级医院重点开展三、四级手术，二级医院重点开展二、三级手术；一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术；社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生保健所、门诊部（口腔科除外）、诊所（口腔科除外）、卫生所（室）、医务室等其他医疗机构，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置或其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外，原则上不得开展本办法规定的手术”的规定。

另外，《管理办法》还规定，“医疗机构应当根据其功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目制定手术分级管理目录，进行分级管理。”国家组织制定用于公立医院绩效考核的手术目录，不作为各医疗机构开展手术分级管理的依据。

至于国家卫健委为什么不再制定全国统一或省市统一的手术分级目录而由各医院自行拟定，在此前（2022年9月），国家卫健委在“关于政协第十三届全国委员会第五次会议第03964号（医疗卫生类366号）提案答复的函”中，明确回复“不宜从国家层面制定统一的手术分级管理目录”。

关于“不宜从国家层面制定统一的手术分级管理目录”，答复函主要陈述了三点理由：一是按照国务院“放管服”改革要求，2018年以部门规章的形式颁布了《医疗技术临床应用管理办法》（以下简称《办法》）。在《办法》中，明确规定“医疗机构对本机构医疗技术临床应用和管理承担主体责任”“医疗机构应当制定本机构医疗技术临床应用管理目录并及时调整，对目录内的手术进行分级管理”。

同时，《办法》对医疗机构开展手术分级管理、制定手术分级目录、手术授权与管理等工作提出具体要求。原《医疗机构手术分级管理办法（试行）》与《办法》不符的，应当以《办法》规定为准。

二是关于委员提出“建立严谨规范的各专科手术分级管理国家标准”问题，答复认为，手术分级管理的核心是根据手术风险性和难易程度不同对手术进行分级管理，医疗机构开展某项手术风险性和难度越高，越应当提高其管理级别以保障质量安全。而医疗机构开展某项手术的风险和难易程度，取决于医疗机构的技术能力及医疗机构对该项手术掌握和熟悉程度。随着医疗机构技术能力和对某项手术掌握程度的变化，医疗机构开展该手术的风险和难度也会发生变化，其管理级别也应随之调整。

并且，医疗机构的技术能力是医疗机构设备设施、医务人员个人能力、团队协同能力、机构管理能力等多个维度的综合，卫生健康行政部门难以准确评估医疗机构开展某项手术的风险性和难易程度。因此，不宜从国家层面制定统一的手术分级管理目录和标准。

三是关于委员提出应该“严格落实手术分级授权管理制度”，答复认为，手术分级授权管理是医疗机构开展手术管理的重要途径。国家卫健委在《办法》中明确要求，医疗机构应当建立医师手术授权与动态管理制度，根据医师的专业能力和培训情况，授予或取消相应的手术级别和具体手术权限。同时，国家卫健委制定涵盖神经系统疾病、心血管疾病多个病种、技术的质控指标，供医疗机构在质量监测与评价工作中使用，相关指标可以用于评价医师的技术能力和医疗质量安全情况，为医疗机构开展手术授权动态管理提供工具。

由此可见，不制定全国统一的手术分级目录由各医院自行拟定毫无疑问是一大进步。

由医院自行制定手术目录给医院管理提出了新的挑战

一直以来，我国医院和医务人员对于被严格管理尚不习惯，缺乏自我约束、自我评估、自我管理的意识和能力，总希望有一个全国统一的规矩把自己“管”起来，所以《管理办法》提出不制定全国统一的手术分级目录，由各医院自行拟定时，很多医院，特别是基层医院一时“慌了神”，表现出管理的胆怯和六神无主。

马上面临几个大问题：

一是不拟定手术目录行不行？不行。《管理办法》规定，“医疗机构应当根据其功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目制定手术分级管理目录，进行分级管理。”这里的“应当”从法律语言来讲就是“必须”。为此《管理办法》还要求，县级以上地方卫生健康行政部门应当加强对辖区内医疗机构手术分级管理的监测与定期评估，及时向医疗机构反馈监测情况和评估结果，定期将医疗机构各级手术平均病例组合指数（CMI）进行分析、排序和公示，引导医疗机构科学分级规范管理。及时纠正手术分级管理混乱等情况，并定期进行通报。（第三十条）

县级以上地方卫生健康行政部门应当指导本行政区域内加强医疗机构手术分级管理，建立激励和约束机制，推广先进经验和做法。将医疗机构手术分级管理情况与医疗机构校验、医院评审、评价及个人业绩考核相结合。（第三十一条）

二是医院如何拟定本院的手术目录并加强手术安全管理？

首先医疗机构要认真学习《管理办法》，按照要求做好手术目录的拟定。特别是落实手术分级管理制度体系的建立与严格执行。

《管理办法》要求根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度或伦理风险不同，将手术分为一、二、三、四共四个等级。为确保手术安全，《管理办法》提出，医疗机构应当建立手术分级信息报告制度、手术分级公示制度（主动公示三四级手术目录）、手术分级动态调整制度、手术授权制度、手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度、手术技术临床应用论证制度、紧急状态下超出手术权限开展手术的管理制度、四级手术术前多学科讨论制度、手术随访制度、手术质量安全评估制度、手术分级管理督查制度，应当完善手术不良事件个案报告制度，应当加强围手术期死亡病例讨论管理等13个制度。

同时要求，二级以上医疗机构应当充分利用信息化手段加强手术分级管理，全面掌握科室对手术分级管理制度的执行与落实情况，加强对手术医嘱、手术通知单、麻醉记录单等环节的检查，重点核查手术权限、限制类技术、急诊手术和本机构重点监管技术项目的相关情况。

其次参照既往各省制定的《手术分级目录》，如江西、陕西、山东、安徽、江苏、浙江都有。结合医院安全保障、人力资源等情况，合理授权相应的主刀和助手。

三是要切实发挥医疗机构的主体作用。

《管理办法》规定，医疗机构对本机构手术分级管理承担主体责任。医疗机构应当根据其功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目制定手术分级管理目录，进行分级管理。

医疗机构手术分级管理实行院、科两级负责制。医疗机构主要负责人是本机构手术分级管理的第一责任人；手术相关临床科室主要负责人是本科室手术分级管理的第一责任人。医疗机构医疗技术临床应用管理组织负责本机构手术分级管理，具体工作由医务管理部门负责。并对医疗技术临床应用管理组织和各科室手术分级管理工作小组的主要职责进行了明确。

手术安全人命关天。在中国医院协会发布的患者安全10项目标中，涉及最多的就是手术，起码包括正确识别患者身份、确保用药和用血安全、强化围手术期管理、预防和减少健康保健相关感染、提升导管安全等。因此，国家将手术目录拟定权放给医疗机构，医疗机构在享受政策利好的同时将承担更多的患者安全保障责任，也是对医院管理的直接考验。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）