医保局开会！2024年医保专项整治六个重点

4月8日，国家医保局与最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合召开了2024年全国医保基金违法违规问题专项整治工作会议。

图源：国家医保局官网

会议明确，2024年医保基金专项整治，要清醒认识医保基金安全面临的复杂形势，坚持底线思维，增强忧患意识，提出“三个既要又要”和“突出六个重点”，为2024年全国医保基金违法违规问题专项整治工作将如何开展绘出了“施工图”，也呈现出三个明显特点。

从会议主题看，2024年专项整治更加注重“综合治理”

进行医保基金整治是一项长期常态化工作，国家每年都要召开专项整治工作会议。自2018年国家医保局成立以来，会议的主题都是“打击欺诈骗保专项整治”。

2022年会议是3月31日召开的，由国家医保局、公安部和国家卫生健康委联合。从会议新闻通稿看，首先通报了上年度专项整治行动成效，比如全年共检查定点医药机构70.8万家，查处41.1万家，追回医保资金234亿元。医保、卫生健康部门共协助公安机关侦破诈骗医保基金犯罪案件2031余起，抓获犯罪嫌疑人5002余名，追缴涉案医保基金5.1亿元，侦破非法经营医保药品案件349起，涉案金额达15亿元；向纪检监察部门移送专项问题线索212起。以表明“成效显著”。

同时，对新的一年专项整治作出部署，如要深入准确把握当前基金监管面临的复杂形势，聚焦篡改检查检验结果、串换高值医用耗材等行为，始终保持高压态势，强化协调联动，加强统筹指导，全面压实责任，持续加强能力建设，以“零容忍”的态度，把打击欺诈骗保工作不断引向深入。

2023年会议是4月24日召开的，由国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合召开。会议新闻通稿没有展示“成果”，而强调要勇于担当，主动作为，不折不扣抓落实，坚决扛稳维护医保基金安全的政治责任。

同时明确了治理重点，要聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，重点治理药品耗材、虚假就医、药品倒卖等骗保行为，加强大数据监管应用，强化部门协同，要坚持打防结合、标本兼治，持续强化常态化监管机制，建立健全全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。

而今年专项整治的主题不再是“打击欺诈骗保专项整治”而变为“医保基金违法违规问题专项整治”，可以想见今年的专项整治将更加注重“综合治理”。

三个“既要又要”确立了专项整治将更加注重标本同治

会议要求，各级医保部门要坚决扛起维护医保基金安全的政治责任，要清醒认识医保基金安全面临的复杂形势，坚持底线思维，增强忧患意识，提出既要关注医保基金具体使用行为，又要关注医保基金宏观运行情况；既要引导医药机构规范医药服务行为，又要服务医药机构高质量发展；既要巩固医保基金监管高压态势，又要探索预防违法违规问题的治本之策。

这里提出的三个“既要又要”也是近年来的首次，也明确了今年医保基金违法违规问题专项整治将更加注重标本同治，既要对具体行为保持高压态势，又要从宏观大势和全局去思考，也就是除了“重拳”，还要对一些行为“温柔以待”。特别是提出要“坚持底线思维，增强忧患意识”，也说明了治理医保基金违法违规问题应该有更多的智慧和韧劲，而不能简单粗暴。

这一思路，与新局长上任后分别去三明、北京和陕西调研中的要求相一致，即医保不仅是简单的付钱，更重要的是赋能，要为促进医药机构高质量发展服务。

“突出六个重点”是对三个“既要又要”的具体化

在做好2024年专项整治工作时，要求突出六个重点，也就是六个强化。

一是强化高压震慑，重拳打击虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为。从近年来打击欺诈骗保专项治理情况看，每年重点都不同。

2019年要求按照服务特点确定监管重点，对二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等。

2020年要求全面覆盖、突出重点、分类处理。对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。

2021年重点治理不合理收费、串换项目（药品）、不规范诊疗、虚构服务和其它违规问题（包括开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等），聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”。

2022年首次发布飞检方案。针对定点医疗机构检查基金使用内部管理、财务管理、病历相关资料管理、药品和医用耗材购销存管理和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。点名血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）。

2023年聚焦三方面：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域；二是聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材；三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。

而飞行检查存在的问题也类似。比较普遍的是存在重复收费、超标准收费、分解项目收费，存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药。

而在今年的专项治理中明确将按照问题类型实行分类处理。对于虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为将予以重拳打击，强化高压震慑。而对于不规范使用医保基金问题将以“自查自纠”为主。

所以第二个强化，就是强化飞行检查，要求做实定点医药机构违法违规问题自查自纠。

三是强化数据赋能，构建“事前提醒、事中审核、事后监管”三道大数据监管防线。提出这一“强化”也是基于目前医保数字化建设已经基本成型，初步具备了“事前提醒、事中审核、事后监管”功能，而且随着政策法规的完善，也能够使每一位医务人员的违规行为处于大数据的监管之下。

四是强化治本之策，从技术、能力和管理等方面完善长效监管机制。2023年5月15日国家医保局发布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，这是继2022年4月国家医保局印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》之后，其历经学术论证、业务论证和行业论证，面向社会正式公开的医保监管规则内容架构和目录，标志着医保基金监管在向着智能化、透明化、自动化的道路上迈出了坚实的一步。如今提出“强化治本之策，从技术、能力和管理等方面完善长效监管机制”正是到了让“两库”发挥作用的时候了。

五是强化分工合作，加强部门协同和上下联动，形成工作合力。主要是进一步巩固多部门协作的基金监管合力，巩固行刑衔接、纪法衔接和案件移交等。

六是强化纪律建设，打造过硬队伍，扎实推进医药领域腐败问题集中整治。主要是针对在医药腐败治理过程中，医保领域也存在腐败问题，作为行业反腐，必须强化纪律建设。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）