三明医改3.0版来了!“四方赢了”如何解读?
近日,福建省三明市委市政府印发《三明市深化医药卫生体制改革行动方案》。《方案》明确了政府办医责任、健康管理组织、医疗保障服务、健康绩效考评监督4个方面22项重点任务,推动三明医改向纵深发展。
而10月17日,国家卫健委在河北省石家庄市召开新闻发布会,介绍了该市推广三明医改经验有关情况,并答记者问。
三明医改自2012年起步以来,到底走过了哪些关键历程?为什么说目前三明医改已经进入3.0版,而我们很多地方还处在1.0版甚至尚未起步?为什么有人谈起三明医改时说“四个人打麻将不可能都赢”的说法站不住脚?今天笔者就以一个长期关注三明医改的业内人身份与大家聊聊。
三明医改的1.0版
人不到走投无路陷于绝境之时,很少会破釜沉舟,毫无疑问,三明医改也是被逼出来的。
作为老工业城市,三明“未富先老”现象颇为严重,其城镇职工赡养比由2011年的2.06:1逐年下滑至2020年的1.46:1。而这一趋势也将是中国社会快速老龄化的普遍现象。与之相伴随的是在2011年,三明全市职工医保统筹基金收不抵支,缺口超过2亿元。
而另一边,由于医药流通领域混乱,带金销售猖獗,公立医院医药收入却连年以超过10%的幅度不合理增长,人民群众看病贵。在医疗服务领域,各级各类医疗机构普遍实行企业式的按劳分配和计件工资制,在这种体制机制下,医疗服务提供者尽管口头上说“为人民健康服务”,但心里总是希望老百姓早得病、多得病、得大病,比拼的是医院床位增加了多少、今年的门诊量、住院量、手术量和业务收入增加了多少,因此在整个经营过程中,不乏有制造病人、开发病人的举措,医疗服务中也不乏使患者吃冤枉药、做冤枉检查、开冤枉刀的现象。
为此,三明医改起初就把主要精力放在了“整治以赚钱为中心”上,着力治混乱、杜浪费,采取的主要措施是整治回扣和不正确的医疗行为。
2012年4月起,三明对省级同一采购药品目录中的营养性、辅助性、高回扣嫌疑的129个品规疗效不确切价格很确切的药品实行重点监控,医院从采购到临床使用进行月报制度,接受监督,对连续两月开药排名在前十的医生进行公示、约谈。
推出这项举措仅一个月时间,三明的医保基金支出就减少了1673万元,全年更是节省开支2亿元,弥补了上一年的亏空。
三明医改的2.0版
初战告捷,三明医改通过治混乱、杜浪费,在“整治以赚钱为中心”上迅速遏制住了医保亏损的势头,而如何进一步推进医改进一步深化,将成果巩固下来,只靠政府有力的大手不行,必须建章程立制度,让医疗回归治病中心,其特征是:医务人员薪酬与医疗收入脱钩,与医疗行为和病人数量无关,医疗回归“救死扶伤”的本质,有病治病,不过度治疗、用药,采取的主要措施是改体制,建机制,政府承担办医责任。
三明认为,实现“三医联动”才是推进系统性改革的破局之道。
三明将药品耗材降价腾出总额的70%-80%转化为医院的服务性收入,通过腾空间调结构,三明全市二级以上公立医院医药总收入中,医疗服务性收入、药品耗材费用、检查化验收入的比例由2011年的18%∶60%∶22%,优化为2020年的41%∶33%∶26%。
三明至少九次医疗服务价格调整,动态理顺8421个医疗服务项目价格,使医务人员的劳务技术价值得到最大体现。
自2013年起,三明市对22家县级以上公立医院实行院长、医生、临床药师目标年薪制,并在2015年又将护理和行政后勤管理人员全部纳入目标年薪管理,突破人事编制与聘用的界限,实现同工同酬。
三明医改的3.0版
2021年,中共三明市委三明市人民政府印发了《三明市实施“六大工程”推进医改再出发行动方案》,方案坚持人民至上、敢为人先,以实施“六大工程”为抓手,以继续在全国走前头作示范,为人民健康提供可靠保障,标志着三明医改从“治已病”迈向“治未病”的3.0版阶段,将为实现以治病为中心转变为以人民健康为中心的再出发。
采取除了以治病为中心阶段的措施外,还要实行医保基金打包支付,打包给医院的医保基金若有结余,则归医院收入。这就自然会形成病人越少老百姓越健康,医务人员薪酬越高的正向激励机制,必然让医疗服务提供者,希望老百姓不得病、少得病、迟得病,使得医院结余下来的医保基金不仅用于治病,更要用于健康,实现以健康为中心。
为了实现这一目标,一是要完善政府办医责任体系,让政府承担公立医院建设、管理、监督责任。公立医院的良性发展机制是硬件投入依靠政府,软件和日常管理依靠医院自身,降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新。
二是深化医疗保障服务体系,发挥医保基础、杠杆、引领作用,减轻群众负担,使医疗健康资源效益最大化。
三是建设健康管护组织体系,明确健康管护主体:医共体或总医院;明确健康管护的对象:所有参保人员;明确健康管护的责任:医疗和健康管护;明确经济利益:医保基金按人头年度打包支付给医共体或总医院,采取钱随人走,结余留用。
四是配套推进健康绩效考评监督体系,将人均期望寿命、居民健康水平、人均医疗费用等体现健康的绩效指标融入考评。目标是以人民健康为中心,既避免过度医疗,也避免医疗不足,更加注重医防高效协同。
为什么说讽刺三明医改“四个人打麻将不可能都赢”的说法站不住脚?
很多人在谈三明医改时都拿打麻将来比喻,说四个人打麻将都赢了,怎么可能呢?
因为我们在谈三明医改时经常说,病人、医务人员、医院和政府四方都“赢”了,甚至还有人说,实际上医药企业也“赢”了,因此,这也被不够了解三明医改内在逻辑的人以“四个人打麻将都赢了”来嘲解。
但实际上这里忽略了两个核心问题,一个是三明医改本就不是“四方”打麻将,打麻将不存在四方都“赢”的原因是,他们四方追求的都是一个“钱”,而三明医改四方“赢”的含义不同,病人赢在看病费用没增加,报销比例提高了,医务人员赢在灰色收入没有了,阳光收入增加了,医院赢在财政补助有保障了,医院经营管理走上正轨了,政府赢在他们三方都赢了,改革目的初步达到了。
另一个问题是,三明医改不仅仅只涉及四方,甚至还涉及多方,比如,药品耗材价格降低了,看起来生产企业明的利润下降了,但推广成本也少多了,流通企业利润降低了,但却不用带金销售了,政府的真金白银投入增加了,前面四方的“赢”是这三方“亏”的基础上实现的。因此,我们一定不能简单随声附和四方打麻将之说法,要有自己的独立思考和判断,否则,只能在DRG/DIP等改革中迷失自己走不出困局。对此,更有网友一针见血的指出,四方打麻将思维的人,脑子里只有“零和博弈”,但实际上这个世界还存在“正和博弈”和“负和博弈”。(本文为《看医界》发布,转载须经授权,并在文章开头注明作者和来源。)