18名骨科医生涉案，大三甲医院医保违规案判决书曝光

18名骨科医生收回扣

大三甲医保违规相关案件判决书曝光

近日，据华夏时报报道，轰动一时的武汉某大三甲医院医保违规相关案件的判决书曝光了一些事件背后的详情。

据悉，相关案件经历两次开庭审判。2024年1月，一审判决该案件中涉及的骨科耗材器械公司犯合同诈骗罪，判处罚金1000万元；公司负责人张某光因犯合同诈骗罪、对非国家工作人员行贿罪，两罪并罚决定执行有期徒刑11年6个月，并处罚金45万元，判决同时责令该公司退赔被害单位武汉某大三甲医院约1763万元。

张某光不服一审判决，提出上诉。2024年7月2日，湖北省汉江中级人民法院作出二审终审判决，该器械公司犯合同诈骗罪，判处罚金900万元；张某光因犯合同诈骗罪、对非国家工作人员行贿罪，两罪并罚决定执行有期徒刑11年4个月，并处罚金45万元。其余被告刑期维持原判。

法院经审理查明，张某光授意公司销售人员，在手术中实际使用价格较低的，或者未中标的骨科手术耗材后，在该医院作为结算依据的《产品登记表》上粘贴伪造的高价格的中标产品合格证，致使院方以此高价结算。为了提高销量，张某光等人还按照销售总额的30%—40%给予主刀医生回扣，送给18名骨科医生共计2271.9万元。

这18名骨科医生当中，有7人收受回扣金额超百万元。其中，医院骨科主任医师、副教授徐某最多，在2016年1月至2018年8月，他使用有关产品做手术402台，按40%比例收下回扣563.54万元。另一名副主任医师黄某收受金额也达502万元。收回扣最少的是刘某，其做手术10台，使用产品总金额约20万元，收受回扣6万元左右。

据悉，张某光上诉时辩称，涉案医生使用相关产品多年，对产品很熟悉，应当明知存在套价行为，自己没有诈骗。他的辩护律师则表示，医院被武汉市医保局行政处罚，证明医院对套价存在过错且知情。大多数医生的失职行为没有被追究刑事责任，张某光的失职行为被认定为犯罪，裁判尺度不统一。

据了解，该起事件发生于两年前，国家医保局一纸通报，捅开了这起大型三甲医院医保巨额违规、甚至骗保的窗户纸。通报称，医保局对该院2017年1月至2020年9月期间骨科高值耗材医保基金使用结算情况开展调查，发现该院骨科存在以不实耗材品规信息违规结算的问题，造成医保基金损失约2334万元。

对此，武汉市医保局作出如下行政处理：1.责令整改；2.对该院自查并主动退回违规医保基金金额约1916万元处2倍罚款3831万元；对检查发现的骗取金额约419万元处5倍罚款2093万元，合计约5925万元；3.责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医疗服务；4.依法依规向有关部门移送该案问题线索。

骨科是医保严查领域

据了解，武汉这家医院的遭遇并不是个例。2021年，有郑州医生公开举报的郑州某三甲医院骨科“套标”骗保，事后，河南省医保局曝光台将该起案例作为典型案例通报。

据悉，郑州市医保局根据举报线索展开调查，发现该院骨科、骨结核科在2020.4-2021.4期间为62名患者实施传统开放式骨科手术，植入459枚普通椎弓根螺钉，但按微创型椎弓根螺钉（长尾型）招采、登记、贴标、收费，涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出，违规金额高达174万元。

当地医保部门对医院被处以五倍行政罚款，并暂停该院骨科和骨结核科6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

骨科一直以来是医保专项整治的重点领域之一。

2023年9月，国家医保局在北京召开首次例行新闻发布会，在例行发布会上，国家医疗保障局基金监管司副司长顾荣表示，国家医保局联合公安、卫健检察机关和财政部门等，专项整治骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品耗材，力争做到查处一批重点案件。

而2024年医保飞检工作方案中则显示，针对定点医疗机构重点查处五个方面：

一是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题。

二是聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改。

三是针对“回头看”的定点医疗机构，重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位。

四是聚焦药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材。

五是针对收治跨省异地就医患者，检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）