判决医保返还300万！永嘉江南医院医保案最新进展
近日，据《看医界》获悉，备受关注的永嘉江南医院（以下简称江南医院）案件又有了最新进展。
包括几名眼科医生在内的江南医院股东被解除羁押后，以江南医院的名义起诉永嘉县医疗保险服务中心，要求其支付医保报销款的诉讼请求得到了一审法院支持，根据相关法律法规，判决要求永嘉县医疗保险服务中心在判决生效后十日内向江南医院支付医疗保险报销款300万余元。
（曾经的温州永嘉江南医院）
医院诉讼请求获得法院支持，医保应付300万！
法院认定，首先，案中涉及的医保服务协议是合法有效的，其次，2016年11月23日永嘉县医疗保险服务中心对江南医院作出的被诉中止协议通知已在2021年8月被确认无效。
法院同时认定，由于此前温州市相关条文已被国家发改委否定，且其位阶低于浙江省同类法规，因此应当根据浙江省相关法规《关于调整医疗服务价格的通知》（浙价费[2005]140号文件）、《转发国家发改委卫计委人社部关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》（浙价医[2014]87号文件）来执行，即医保中心应当向江南医院按照与公立医院机构相同的支付政策向其支付报销款，同时，报销款中所涉晶体的金额应当按照实际购进价加最高不超过5%的差价作价，单件不得加价超过100元。
不过，江南医院举证时表示，140号文件适用于非营利性医疗机构，而江南医院是营利性医疗机构，不适用上述条款中关于加价差率的规定，其有权利对人工晶体的销售价格自主定价。
据了解，医院之前在医保报销中，尼德克晶体和优视868晶体分别以每枚5300元和3600元的价格进行核算，而尼德克晶体和优视868晶体实际购进价分别为1666元和726元。
如今根据法院的判决，只能在进价的基础上加价5%，也就是分别不高于约1749元/枚和762元/枚。
这样的价格是什么概念呢？据了解，2021年，福建省集采中标价是3800元/枚，直至2022年实现了23省联盟集采，尼德克晶体的集采价依然达到了1820元/枚，优视868晶体的集采价格为1258元/枚。
而案发之前的2016年，江南永嘉医院提交的晶体医保报销价格实际上并不高于当地三甲医院的晶体采购和报销价格。
一审判决书中，之前医院主张的晶体自主定价诉求并没有得到法院的支持。但值得欣慰的是，法院认定了在协议履行期间发生的医保费用，医保中心应依法予以支付。因此，判决医保中心在判决生效后十日内向江南医院支付3024997.92元的报销款。
永嘉江南医院案的前世今生
关于永嘉江南医院案件，还要从2015年说起，几名来自温州某眼科医院的眼科主任来到永嘉县，合伙经营一家综合性民营医院——江南医院。在2015年底到2016年12月，一年多的时间里，江南医院向永嘉县慈善总会捐款450万元，其中98%用于医疗救助项目，先后使2000多名需要救助的白内障患者重见光明。
由于股东中有一名做医疗器械的商人，江南医院可以以远低于其他医院的进价获得用于白内障手术的人工晶体，但在晶体的最终医保报销价格上和市场价保持了一致。
也因为这样，江南医院将白内障手术价格压了下来，根据其提供的数据显示，当时江南医院单眼白内障手术医疗总费用为8000元左右，而随机抽取的省级医院使用相同晶体的费用情况则显示单眼白内障手术医疗总费用为8000至13500元不等。
按照这个价格计算，在江南医院进行单眼白内障手术医保基金支付的费用在4600元左右，而随机抽取的省级医院医保基金支付的费用则在5100至10200元不等。
正因如此，医院的合伙医生表示，在保证医院运作的情况下，这样定价既能减少医保支出，又能给患者提供实惠，是利国利民的好事。但出乎意料的是，就是这件他们认为是“利国利民”的好事，让几位合伙医生遭受了近三年的牢狱之灾。
2016年11月起，江南医院的股东们陆续被采取刑事强制措施，理由是根据当时的《温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法（试行）》，他们涉嫌骗取国家医保基金。
上述管理办法中的相关条文最终因被发改委信访办以不符合国家政策、不当干预非公立医疗机构的自主定价权等理由予以否定，而这些股东却依然经历了近三年的漫长羁押生活，并在2019年12月31日被一审以虚开发票罪的罪名被判处有罪，免于刑事处罚；当事人上诉后，二审依旧维持了原判。
而等到他们终于恢复自由，三年已经过去，当年红火一时的江南医院，也早已灰尘遍地、人去楼空不复从前。
（几位医生恢复自由后，回到医院的场景）
在《看医界》的关注下，上海交大社会医疗机构研究所法律事务研究中心主任、北京盈科（上海）律师事务所律师邵颖芳对于该起案件持续发出呼吁，2019年末，几名刚刚被取保候审的江南医院的股东，参加了看医界传媒主办的上海医交会，并委托北京盈科（上海）律师事务所的邵颖芳律师团队，向永嘉县医疗保险服务中心提起诉讼——也就是上文所述案件。
如今好消息传来，江南医院获得一审胜诉。而邵颖芳律师则向《看医界》表示，拿到这份行政判决书，自己一点也笑不出来。
“接触到永嘉江南医院涉嫌医保诈骗案件至今已经第四个年头，从刑事案件介入到行政诉讼启动，中间的曲折故事一言难尽，需要依靠两位专业级律师的分工协作才最终取得这样的结果，拿回原本属于当事人自己的东西，希望在我的职业生涯中，这样的案件是最后一个。”邵颖芳如此表示。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）
