国家医保局成立这三年｜工作重点盘点

4月9日，国家医保局、公安部、司法部、国家卫生健康委联合召开全国医疗保障基金监管专题工作电视电话会议。会议传达学习韩正副总理关于加强医保基金监管工作的批示精神，分析当前医保基金监管工作面临的新问题、新形势，动员部署2021年基金监管专项整治和《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻实施工作。

会议强调，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众疾病医疗后顾之忧的“压舱石”，各地区各有关部门要认真落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，以更强决心、更大力度、更有效举措做好医保基金监管工作，织密扎牢医保基金的制度笼子。

会议强调，要明确工作思路，突出专项整治重点，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保行为，查处一批大案要案，曝光一批典型案例，树立一批先进典型，扎实推进专项整治工作；利用好4月份全国基金监管集中宣传月，切实做好《条例》宣传贯彻和培训。

会议要求，要加强部门联防联动，形成有效工作机制，加强统筹谋划，压实工作责任，在全国范围内持续保持打击欺诈骗保高压态势，确保医保基金安全高效、合理规范使用。

确保医保资金合理使用、安全可控是医保局的主要职责之一

2018年3月，中央和国家机构改革方案通过，国家医保局设立。

按照改革方案，将人社部门分管的城镇职工医保、城镇居民医保、生育保险和卫生部门分管的新农合职能整合交给医保局；将发改委统一管理的医药价格职能移交给医保局；将民政部门的医疗救助职能划转给医保局。

可以说将与人看病保障的所有主要职能统一划转给医保局了。因此医保局就拥有医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规草案、政策、规划和标准的拟订权，部门规章的制定和组织实施权。

因此在职能上，三定方案要求国家医疗保障局应完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

在内设机构上专门设立了基金监管司，明确其主要职能是：拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施。建立健全医疗保障基金安全防控机制，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

三年来打击骗保工作“重点”的变迁

2018年

2018年9月13日，国家医疗保障局、卫生健康委、公安部、药监局联合召开全国打击欺诈骗保专项行动视频会议。会议强调，确保医保基金安全是重大民生问题，也是重要政治任务。开展打击欺诈骗保专项行动，是贯彻落实党中央国务院决策部署的具体体现，是构建基金监管长效机制的重要举措。各级医保管理部门要深刻认识专项行动的重大意义，提升政治站位、压实工作责任，坚决打击各类欺诈骗保行为。

会议要求，各地及有关部门要以定点医药机构和参保人员为主要对象，采取自查、复查和抽查等方式，重点检查住院和门诊服务、药店购药服务等。要举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，注重源头治理。要密切配合、加强联动，推动形成相关单位共同打击欺诈骗保的政策合力。

2018年11月28日，国家医疗保障局办公室印发关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知（医保办发〔2018〕21号）。通知指出，基本医疗保险经办机构根据管理服务的需要，与定点医药机构签订服务协议并进行协议管理，是规范定点机构医药服务行为、维护参保人员基本权益、确保医保基金安全的根本管理措施和主要抓手。

各级医疗保障管理部门要充分认识协议管理的重要作用，在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中严格把关、加强监管，对违反协议约定骗取医保基金的行为保持高压、重拳出击。

通知对定点医疗机构和定点零售药店“一律解除服务协议”的违约行为进行了明确。通知指出：

定点医疗机构发生以下违约行为的，一律解除服务协议：1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；3.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；5.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；6.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

定点零售药店发生以下违约行为的，一律解除服务协议：1.伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；2.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；3.将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的；4.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；5.被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；6.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；7.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

并规定：被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点。

通知还要求，各统筹地区医保经办机构要加强对定点医药机构履行协议情况的监督检查，构建现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合、相补充、多维度、全覆盖的检查模式。监督检查重点为医药机构是否具有诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为。

对定点医疗机构应采取日常检查、专项检查和年终检查的方式。日常检查：各地根据实际情况确定检查频率和检查程序，原则上每家医疗机构每年至少进行2次实地检查。

专项检查：结合医保大数据分析、费用审核等发现的集中问题，经办机构应统一制定检查方案，开展专项行动，进行重点检查，原则上每年不少于4次。年终检查：结合年底清算，通过相关信息系统筛查有异常指标的医疗机构，发放书面核查书，由被检查医疗机构提交相关材料，审核不通过的，开展实地核查。

对零售药店应采取日常检查、专项检查等方式，探索建立核查药品进销存系统、远程视频监控等信息化监控方法，并针对可能存在问题的重点机构加大突击检查频次和范围。

2019年

2019年2月26日国家医疗保障局印发关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知（医保发〔2019〕14号）。通知要求，一要加大打击力度，巩固高压态势。在全面检查的基础上，2019年开展打击欺诈骗保专项治理。各省份要在2018年打击欺诈骗保专项行动工作基础上，结合地方实际，针对薄弱环节，确定1-2个专项治理重点，集中力量予以严厉打击。

要突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

二要完善举报制度，规范线索查办。落实举报奖励措施、规范举报处理流程。

三要推进智能监控，提升监管实效。国家医疗保障局将开展智能监控示范点建设工作，选择若干积极性高、信息化基础较好的地区开展智能监控示范点建设，并对示范点给予相应支持。

四要完善监管体系，提高行政监管能力。2019年对基金监管队伍开展一次轮训，重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等，以案说法，以案教学，快速提高监管队伍业务能力。国家医疗保障局负责省级监管队伍培训，省级医保部门负责本省监管干部培训。

五要规范经办稽核，强化协议管理。规范协议内容、加强协议管理、完善内控机制。

六要推进综合监管，促进部门联动。

七要推进诚信体系建设，促进行业自律。开展基金监管诚信体系建设试点，探索建立医保“黑名单”制度，推进行业自律。

八要加强法制建设，完善制度机制。

九要加大宣传力度，强化舆论引导。

十要加强组织领导，健全激励问责机制。各地要实行基金监管“一把手”负责制。主要负责同志要亲自抓，加强部署调度，协调解决基金监管中的重点、难点问题，确保监管工作顺利开展。要建立激励问责机制，对各项任务完成好的部门和个人给予表扬；对工作落实不力的要给予通报批评；对涉嫌失职渎职的，依法依规严肃追责。

2020年

2020年6月10日，国家医保局、国家卫生健康委联合印发关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知（医保函〔2020〕9号）。

通知指出，要加强政策引导和部门联合执法，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，提高医疗机构精细化管理水平，确保医保基金安全、高效、合理使用。

确定的工作目标是：通过定点医疗机构自查整改，医保和卫生健康部门抽查复查、飞行检查等措施，强化医保基金监管工作合力，督促定点医疗机构健全内部医保管理制度，提升医保管理水平和风险防控能力，切实维护医保基金安全。

明确三条基本原则，一是全面覆盖。既要覆盖全国所有医保定点医疗机构；又要覆盖2018年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。

二是突出重点。针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点、分门别类“对症治理”。对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。

三是分类处理。对于自查整改期限结束前，主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后，在抽查复查或飞行检查中，发现定点医疗机构自查整改不力，未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金的行为，要坚持零容忍，依法依规从重处罚，并公开曝光。

重点治理五项内容：一是不合理收费问题。包括分解收费、重复计费、超标准收费、未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费、各套餐项目之间重复收费、高套病种（病组）结算等。

二是串换项目（药品）问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。

三是不规范诊疗问题。包括分解住院次数、收治明显未达到住院指征的患者入院治疗、超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。

四是虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；挂名住院；伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。

五是其他违法违规问题。包括开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。

2020年7月10日，国务院办公厅印发关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发〔2020〕20号）。意见指出，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全。受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。

意见提出，到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

在推进监管制度体系改革方面，意见提出：

一要建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容。规范启动条件、工作要求和工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。

建立部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。

二要全面建立智能监控制度。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。

推广视频监控、生物特征识别等技术应用。加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

三要建立和完善举报奖励制度。四要建立信用管理制度。五要建立综合监管制度。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。

市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查，药品监管部门负责执业药师管理，市场监管部门、药品监管部门按照职责分工负责药品流通监管、规范药品经营行为。审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。

公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。六要完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

2020年12月18日，针对安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题，国家医疗保障局办公室、国家卫生健康委办公厅下发关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知（医保办发〔2020〕58号）。

通知认为，太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题，性质恶劣，影响极坏，反映出专项治理还不够深入、欺诈骗保形势依然严峻、医保基金监管仍存漏洞、基层监管责任尚未压实，必须以此为鉴，举一反三，重拳出击，强化监管，坚决杜绝此类问题再次发生。

经研究，决定在全国范围内立即开展定点医疗机构专项治理“回头看”，集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题。诱导住院主要指利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。虚假住院主要指采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

从医保专项整治重点看，三年来医保在走向成熟

从国家医保局成立之后，围绕基金安全开展专项治理工作的重点一直在发生着变化，总体上呈现以下几个特点，一是从模糊走向清晰，比如2018年提出重点检查住院和门诊服务、药店购药服务等，这是一个非常模糊的概念，到了2019年就明确要针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。

明确提出针对定点医疗机构二级及以上公立医疗机构和基层医疗机构不同特点进行，针对定点零售药店也有重点，而2020年就更加明确，提出针对公立与非公不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点、分门别类“对症治理”。

二是由全面治理走向重点突出。2019年尽管提出针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。但对于二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为，既有收费问题，还有“不合理诊疗”这样的本身在法律上都难以界定的复杂疑难问题，对于基层医疗机构和社会办医疗机构，重点还有挂床住院这类问题。

而到了2020年就不再提“不合理诊疗”“挂床住院”这类模糊概念，而是提出“无指征诊疗”、“无指征住院”。后头看更是把重点放在“诱导住院”和“虚假住院”两方面。到了今年明确提出打击重点是三假，即“假病人”“假病情”“假票据”。显然这一系列打击重点的变化反映了国家医保局的成熟，也更具操作性。

当然这里也提醒地方各级医保部门在医保基金专项治理过程中一定要吃透政策界限，突出重点，别自以为是有权任性不懂装懂，尽力避免之前到了医院胡乱指责医生用药不对不该做什么检查等等，因为这些专业性问题，你们还是谦虚一些，把主要精力放在“假病人”“假病情”“假票据”上，免得打脸，让医院将你们告上法庭。（原文标题为：从医保基金专项整治重点变化看，三年来医保在走向成熟）