医保监管再出“重拳”！医疗机构如何应对？

进入5月以来，医保监管领域迎来两大“重拳”：

5月1日起，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式实施，这一医保资金监管领域具有重大历史意义的文件，为飞行检查走向规范化提供重要的参考标准。

4月28日，国家医保局最高人民检察院公安部财政部国家卫生健康委五部门联合发布《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，对2023年医保领域欺诈骗保整治工作做出全年部署，印发工作方案。

“对医疗机构来说，医保每一项改革都是一个挑战，但挑战中蕴含着机遇，面对这些改革，要积极主动适应，从中找到自己的发展机遇。”在4月22日举行的2023上海（春季）医交会——2023全国医院运营管理创新大会上，知名医改专家徐毓才如是表示。

医保改革的三大逻辑

自2009年新医改启动以来，围绕老百姓的看病难、看病贵问题，以及药品价格虚高、医疗服务价格不合理、医疗费用不合理增长等核心痛点，国家出台的有关改革举措不断。

关于药品改革，徐毓才认为，降低药品价格是改革的逻辑之一，要解决的根本问题就是药贵。

2009年新医改方案就提出，建立科学合理的医药价格形成机制。对医院销售药品开展差别加价、收取药事服务费等试点，引导医院合理用药。健全医药价格监测体系，规范企业自主定价行为。加强政府对药品价格的监管，有效抑制虚高定价。

“理顺医疗服务价格是改革的逻辑之二”，2015年10月印发的《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》，在深化重点领域价格改革中，就将“理顺医疗服务价格”列入其中。明确积极稳妥推进医疗服务价格改革，确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加。

徐毓才表示，控制医疗费用也是改革的逻辑所在。

2015年10月，原国家卫计委等5部委联合印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，其中便提出，包括规范医务人员诊疗行为、降低药品耗材虚高价格、推进医保支付方式改革、破除以药补医、构建分级诊疗体系等8项控费措施。

然而，医保改革毕竟是一个长期、复杂、渐进的过程。2018年5月，国家医保局挂牌成立，并负责统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革。在此基础上，国家对医保违规、骗保行为的打击力度、强度也都上了一个台阶。

聚焦五大改革举措，医疗机构该如何做？

在徐毓才看来，医院当前主要面临五大医保改革问题：集采、医疗服务价格改革、职工医保门诊共济制度改革、飞检和DRG/DIP。医疗机构必须直面并积极主动适应这些改革。

一是集采。以药品为例，2018年11月，《国家组织药品集中采购试点方案》审议获通过，同年12月，国家组织“4+7”城市药品集中采购试点拟中选结果随之公布，后又将4+7试点中选的25个品种的采购范围扩展到全国。由此，国家层面的药品集采幕布正式拉开。

据了解，自成立以来，国家医保局已组织开展七批集采工作，涉及294种药品，平均降价超50%，叠加地方联盟集采，累计降低药耗费用超4000亿元。根据医保局3月份通知，今年还要持续扩大药品集采覆盖面，到2023年底，每个省份的国家和省级集采药品数累计达到450种。

“按照目前的计划，肯定会提前完成。”徐毓才建议，作为医疗机构，必须要转变观念，认识到靠药品、耗材挣钱的日子已经一去不复返。同时，合理用药，积极选用集采产品，严格按照诊疗规范和临床路径实施诊疗行为。

二是医疗服务价格。“医疗服务价格改革急不得，但也没法慢下来”，徐毓才表示，医疗机构应该积极参与，做好价格监测准备工作，不打无准备之仗，另外要重点做好复杂型项目的价格调研评估，并提供报价建议。

在政策方面，2021年8月，国家医保局等八部门印发《深化医疗服务价格改革试点方案》，便要求通过3至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。去年7月，国家医保局还要求进一步做好医疗服务价格管理工作，并明确两个关键，即强化医疗服务价格宏观管理和动态调整和扎实做好医疗服务价格日常管理工作。

三是飞检。医保基金作为人民群众的“保命钱”，其安全的重要性不言而喻。2019年起，国家医保局启动了飞检，过去4年，累计发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元，仅2022年追回违法违规使用医保基金22.9亿元。

今年3月，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》公布，并自5月1日起施行。其中规定，有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查：年度工作计划安排的；举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；其他需要开展飞行检查的情形。

徐毓才提醒，医疗机构一定要规范使用医保基金，不要主动引发飞行检查。

四是职工医保门诊共济制度改革。“门诊共济制度是医保改革的大方向，尽管改革开始会有阵痛期，但这一方向不会改变。现在只是城镇职工医保启动了，下一步城乡居民医保一定还会跟上，作为医疗机构必须认清这一趋势。”徐毓才表示。

在此影响下，徐毓才分析，一方面，医院的住院会减少，特别是之前出于报销目的而住院，但以病情可以在门诊诊治的病人，可能不会选择再住院治疗，这对县级以及乡镇卫生院、社区卫生服务中心影响比较大。

另一方面，医疗机构门诊业务会增加，特别是由住院转移到门诊诊治的病人，主要包括需要常年用药治疗的慢性病患者、需要实施小手术无需住院者、年龄较大需要持续做健保者等。

为此，徐毓才建议，医疗机构应当加强和改进门诊服务。一要优化门诊服务流程，如简化就医程序、扩大候诊区域、改进候诊服务、对门诊相关区域进行适老化改造；二是增加服务功能，包括设立全科门诊、便民门诊，开通夜间门诊、周末门诊，设立药学服务门诊，开展家庭护理和上门服务，重视门诊手术室建设等，从而满足不同患者就医需求，提升就医体验。

五是DRG/DIP支付方式改革。根据国家医保局印发的DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

那么，医疗机构该如何应对支付方式改革？徐毓才认为，除了要坚定信心外，还要积极主动适应改革，确保健三角（医保、医院和医生）能高效协同起来。

一是夯实基础，做好思想、工作、系统三项准备，即提高认识，积极应对；明晰各科室的诊疗范围；完善医院信息系统，确保三个到位（编码管理、信息传输、病案质控）。

二是积极创新，建立两个体系。一方面按照DRG/DIP要求，以数据为基础，建立持续改进体系；另一方面是建立与DRG/DIP相协调的绩效管理体系（绩效激励、学科统筹）。

三是加强沟通，注意加强内部协调，切忌“矫枉过正”、防止“鞭打快牛”，积极主动与医保部门对接，为DRG/DIP创造一个好的环境。

此外，徐毓才还指出，目前DRG模式尚在不断完善过程中，很多支付标准仍然不够“标准”，普遍存在医保不专业、医院不积极、医生不配合问题。要做到积极作为，医院就应该以临床路径为基础，充分利用有关机制，共同努力推进DRG/DIP支付方式改革顺利推进，达到预期目的。

（大会现场）

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