医用耗材使用管理不规范，三甲医院9名医生被暂停医保资格

三甲医院9位医生被暂停医保医师资格

10月19日，北京市医疗保障局发布一则医疗机构医保违规行为处理决定的通报，值得注意的是，某三甲医院9名医生被暂停医保医师资格1个月至3个月，并追回违规费用。

暂停医保医师资格期间，这9名医师为参保人员提供的医疗服务医疗保险基金不予支付，该处罚自2023年10月31日起开始。

实际上，这不是医保部门首次暂停医生的医保医师资格，2021年5月，河北省医疗保障局通报一例因部分医师违规处方被医保部门暂停门特医保结算资格，医院的“特病门诊”医保基金结算服务同时被停止，9名医师的门特医保结算资格被暂停。

“管好医生手里那支笔”

据“中国医疗保险”披露，今年10月8日，国家医保局官网发布《<关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）>公开征求意见的公告》，根据该征求意见稿，医保监管对象将从医药机构延伸至医务人员，欺诈骗保案件相关责任人员将面临中止涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止或终止医保结算等协议处理手段。

据媒体报道，全国政协委员、宁夏医科大学总医院心理卫生中心主任医师戴秀英早在2018年的两会上就作出提案，要尽快建立国家医保医师制度。

她认为，怎么看病、做什么检查、接受什么治疗、吃什么药，都由医生作主导，这个时候医生既是医疗服务的提供者，又是医疗服务消费的主导者，由于医学的专业性和信息的不对称，患者对自己疾病的诊疗几乎没有选择，完全由医生说了算。要想控制医疗费用的过快增长，医生就要管好手中这支“笔”，也就是建立完善医保医师管理制度。

医保医师管理越来越细

知名医改专家、陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才曾向“看医界”介绍，医保医师是在取得执业医师资格的基础上按“规定”注册的、具有医保病人看诊资格的医师。2020年12月，中国医师协会医保知识医师定期考核委员会在京成立。据“中国医师协会”官方消息，该委员会是“为更好的帮助医师及时了解国家相关政策，根据国家卫生健康委医政医管局要求，经协会批准”而成立的。

医保知识医师定期考核委员会成立后将作为国家医疗保障行政部门和卫生健康行政部门与医院、医师之间的桥梁和纽带，及时推进国家最新医保政策及卫生健康相关政策的宣传教育，更好地指导和规范医师临床服务行为和医保经办业务，加强行业自律，提升医保基金的使用效能，从而使医保基金能够惠及更多的人民群众，促进我国医疗保障制度健康持续发展。

这或将释放一个信号：今后临床医师定期考核内容中将要增加医保知识了，也说明遵守医保规矩对于合格医师是必备能力。

医师笔头装上了“天眼”

徐毓才表示，随着医保监管工作的完善与落地实施，每一家医药机构、每一个药品、每一个器械、每一位医生、每一个医疗行为都将打上“标记”，都逃不过医保监管的“天眼”。在医保系统里医疗机构、医务人员、医药器械，包括药品、耗材使用等医疗服务行为将成为“裸奔”的人，这将比大家普遍异常恐惧的医保飞检更加透亮而严格，只要医保的眼睛盯上你，你就没有丝毫隐私可言。

而对医生医疗服务行为的大数据监管，在2020年6月国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发〔2020〕20号）也给予政策支持。指导意见要求完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。

2021年5月1日开始实施的《医疗保险基金使用监督管理条例》也指出：“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”（第十五条）。

“医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金”（第二十条）。

这也就是说在医保违规查处中医疗机构和医务人员都是法律责任的主体，一旦违规，医务人员也将必将受到法律的追责。

“9名医师医保资格被暂停，就想提醒所有医生朋友们，在医保监管大数据的‘天眼’里，只有按照诊疗规范和医保政策老老实实做事，才是可以避免违法的唯一护身符。”徐毓才表示。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）