又一“县总医院”成立！将对医院管理及医生带来什么影响？

据媒体报道，3月29日，四川仪陇县总医院正式挂牌，由县人民医院、县中医院、县保健院、县第二人民医院组成，各乡镇卫生院也将纳入总医院，实现全县医疗卫生资源“一体化”。这是南充第一个县级总医院，承载省市两级医卫改革试点的全新课题。

据悉，四川仪陇县此次总医院试点也是继三明开创“县总医院”模式之后，为数不多以“组建县总医院”探索县域紧密型医共体的地方。那么目前还有哪些地方进行了这一探索，而这一模式对医院管理及医生又会带来什么样的影响？

以“组建县总医院”模式探索县域紧密型医共体的地方并不多

在网上搜索“县总医院”，出现的词条并不多，除了福建省三明市一些县总医院外，外省的很少。

位于首位的是“定远县总医院”。定远县地处安徽省东部，是皖东地区人口最多和面积最大的县，是滁州市下辖县。进入该词条可以看到，定远县总医院于2008年6月在原定远县人民医院和定远县中医院两所二级甲等医院的基础上组建而成，是目前定远县唯一一所公办非盈利性二级甲等综合性医院，社会公益类事业法人单位。总院下设定远县人民医院、定远县中医院、药品器材采购管理中心、120急救中心、滁州血站定远采血点等医疗分支机构。组成机构分布包括总医院新区、南门门诊部、花园湖门诊部、总院分院（在建）。而这种总医院与今天所讲的县域紧密型医共体模式下的总医院还不一样。

而真正能够称得上紧密型医共体模式下的“总医院”的至少有两个，一个是固安县总医院。

固安县，隶属于河北省廊坊市。2019年，十一届县委常委会37次会议审议通过了《关于推进城乡医疗健康服务共同体建设的实施意见》，规划成立医疗集团管理委员会，组建医疗集团，成立固安县总医院，实行党委领导下的院长负责制，实行院长聘任制、目标管理责任制，完善医疗卫生资源集约配置，落实医院自主权，强化医疗服务能力，做实做细家庭医生签约服务，强化“六位一体”健康服务，实行医保基金打包支付等20项具体工作和改革进程路线图。

2020年4月13日，县总医院揭牌成立。固安县总医院整合县人民医院、县中医院、乡镇卫生院医疗卫生资源，纳入统一管理，村卫生室整体工作随卫生院一并划转至总医院，从而建立以“县级公立医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础”的县乡村三级医疗服务体系。在保持财政保障机制不变的前提下，县总医院统一运作行政管理、业务管理、后勤服务、信息系统，统一药品耗材管理、用药目录、采购配送、支付货款，提高了服务效率，降低了运行成本；总医院建立开放共享的影像、心电、病理诊断和医学检验等中心，推动基层检查、上级诊断和区域互认，同时加强旗下各医疗机构之间床位、号源、设备的统筹使用，贯通服务链，实施资源共享；推进分级诊疗，逐步实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”的诊疗服务新格局。

另一个是张家界市永定区总医院，总医院于2023年6月5日揭牌。永定区总医院由张家界市中医医院、永定区妇幼保健院和27个乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心组建而成，是学习借鉴全国医改试点桑植县的医改经验，以“总医院”形式组织的紧密型区域医疗卫生共同体，是建设落实分级诊疗制度、提高区域和基层医疗卫生服务能力的重要举措。永定区总医院的成立，实现了区域内区、乡、村三级医疗机构资源纵向整合，将有效解决群众“看病难、看病贵”的实际问题。

医院按照“六统一”（行政统一、人员统一、财务统一、业务统一、绩效统一、药械统一）、“四不变”（总医院成员单位所有制性质、人员隶属、资产归属、资金投入渠道保持不变）的原则，进行机构整合，打破条块分割、各自为政、相互竞争的不良局面，使区、乡、村三级医疗机构真正成为“一家人”。

新医改以来，“强基层”始终是实现群众就近就医解决看病难和看病贵问题的根本办法。在如何强基层这个问题上，国家进行了不懈探索。在探索过程中逐步形成了以医联体建设为抓手来推进分级诊疗，而在县域主要是以建立紧密型医共体，实现医疗资源整合，达到县级强、乡级活、村级稳、上下联，信息通。

基于此，2017年国务院办公厅印发了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，明确在县域主要组建医疗共同体。2019年国家卫健委启动了紧密型县域医疗卫生共同体建设试点，先后确定了山西、浙江、新疆三个试点省份，以及其他省份的县（市、区），一共828个试点县。5年以来，国家层面不断加强顶层设计，政策措施在逐步完善；相关部门的改革共识也在逐步凝聚，中央一号文件连续4年都对推进县域医共体建设提出要求；在省级层面也加快铺开，目前有18个省份已经先后印发了全面推进县域医共体的政策文件。

为什么四川省南充市要选择仪陇县“吃螃蟹”？

仪陇有着特殊的人文环境和地理条件。2005年9月，仪陇县城驻地从金城镇整体搬迁至新政镇，而金城镇作为曾经的县城，一直是人口大镇，很长一段时间，常住人口都多于新政镇。县人民医院、县中医院和县保健院在新县城建院区的同时，都保留了金城院区。加上县域东部的马鞍第二人民医院，除了各乡镇卫生院外，县人民医院、县中医院和县保健院都有两个院区同时运行，医疗机构多而小。

这种“多而小”造成很多问题。一是资源内耗严重。各吹各的号，各抬各的轿。为了业务正常开展，各医院投入大量资金用于医疗设备采购，而使用率普遍不高，以CT为例，县医院62%，中医院25%，保健院只有0.7%；磁共振，县医院70.7%，中医院21.2%，保健院几乎没用；Dr县医院25%，中医院18%，保健院9%。

二是县内资源失衡。县城搬迁后，全县的医疗卫生资源集中在新政县城，而新政位于和南部交汇的西南边沿，县域东北方向的老百姓到县城就医，单边行程两个多小时，费时费力，和到成都、重庆的距离相差无几。

三是县外虹吸严重。据统计，2023年，仪陇全县住院19.31万人次，县内住院10.84万人次，占比56%；县外8.47万人次，占比44%。不仅是病员流失，医卫人才也大量流失，2020年以来，仪陇县招引医卫专业技术人员372人，流出中级职称以上的业务骨干173人，流出30岁以下的优秀青年95人。这一局面与国家要求县域就诊率要达到90%以上的目标差距甚远。

加上，2020年以来，仪陇县被南充市列为紧密型县域医共体建设试点县；2022年，仪陇又被省卫健委确定为全省紧密型县域医共体建设试点县。

面对这一窘境和机遇，仪陇必须做出抉择，必须主动变革。

仪陇组建“总医院”做出了哪些“变革”？

一是更新名称成立机构实现“八统一”。

进入仪陇县总医院的4家公立医院分别有了一个新的名称，县医疗中心院区、中医院院区、妇儿院区以及金城、马鞍院区。总医院的党委班子共9人，由党委书记、院长、副书记、副院长和纪委书记，以及4个院区的执行院长组成。

总医院领导班子成员由县委任免，各院区和乡镇分院班子成员由县医管委任免，总医院及各院区中层干部由总医院任免。实现人事、药物、业务、薪酬、财务、绩效、信息和岗位“八统一”。总医院对财务收支实行统一管理、集中核算；各直属医院、乡镇卫生院单独设账，做到总院有总账，直属医院、分院有分账；项目、资金、设施设备由总医院统筹调配。依托县人民医院设立唯一采购账户，统一用药目录，实现统一账户、统一采购、统一配送，统一支付。

二是整合资源。

在财力紧张的情况下，投入10.45亿元建设县医疗中心。医疗中心占地158.12亩，设置病床1190张。有38个科室，多个救治中心。医生在诊疗室开药后，3至10分钟内，药品就被送到病房。群众在乡镇卫生院拍片、做心电图等检查后，资料会及时通过网络传输至医疗中心。医疗中心可立即组织专家、医生对资料进行查看、会诊，诊断、开处方。

“中医院的手术室重组到医疗中心一起了。”中医院骨科和综合外科的七八十名医务人员整体入驻医疗中心，和原县人民医院的外科重新组合，他们还是中医院的人，但执业地点变成了县医疗中心。

中医院主要办出中医特色，在总医院的各个院区推行中医。比如原来县人民医院的外科手术后，病人后期康复很少用到中医，而现在很多科室都可以把中医加进去，更科学服务患者。

县人民医院的妇科、产科、儿科医护人员整体入驻总医院的妇儿院区。合并同类项，办出特色专科，发挥集成效应。

全县医院“一体化”之后，检查结论互认，信息共享，转诊不再重复交门槛费，向下转诊报销比例还高3%,老百姓就医更方便，更省钱，让老百姓更加信任。

当然，仅仅做出这些变革，远远不够，这只是有限的第一步。真要实现设想中的“八统一”还需要走很艰巨的路，有两个最“难”的就是管理能力和动力机制。

总医院模式对医院管理及医生会带来什么样的影响？

对于医生来讲，如果单纯从诊治疾病来看，似乎影响不大，需要做的就是抓住机遇，快速持续提升临床服务能力。然而要实现紧密型医共体设定的目标，也许最大的问题还是落实医防融合，将更多的精力投入到使人民群众不得病、少得病、慢得病上。因为只有这样，才能更好满足人民群众对美好幸福生活的追求。

对于医院管理来讲，直接面临的有两大问题，一个是动力不足，一个是能力不足。

按照国家卫生健康委等10部委联合印发的关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见（国卫基层发〔2023〕41号，下称《指导意见》），推进紧密型县域医疗卫生共同体建设，主要办法就是医疗卫生体系的系统重塑和优化医疗卫生资源的整合，大力提升基层医疗卫生服务能力，让群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。

对于如何构建，每个县建几个，《指导意见》提出的意见是“合理”。要求根据地理位置、服务人口、现有医疗卫生机构布局等，组建由县级医院牵头，其他若干家县级医疗卫生机构及乡镇卫生院、社区卫生服务中心等组成的县域医共体。组建数量由地方结合实际确定，人口较多或面积较大的县可组建2个以上县域医共体。

而在“优化人事编制和薪酬管理”方面，《指导意见》要求在编制使用、人员招聘、人事安排、绩效考核、职称评聘等方面赋予县域医共体更多自主权。鼓励对县域医共体内各医疗卫生机构负责人实行年薪制。而医疗机构负责人年薪从哪里来？实际上多个文件已经明确，由当地财政安排。

而影响医院管理者动力的，除了年薪制外，还有一个就是医保支付政策。《指导意见》要求“完善医保支付政策”，对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等方面的考核，完善结余留用机制，结余资金作为县域医共体业务收入，健全合理超支分担机制。而很多地方在推进紧密型医共体过程中并没有落实。

另外，《指导意见》还提出了很多比较艰巨的任务，包括完善内部决策机制、加强绩效考核、优化内部管理、提高管理服务质量、稳步推进县级医院实行按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费、拓展家庭医生签约服务、创新医防融合服务等要求，也许会为医院管理者能力提出巨大的考验。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）