病历书写不规范，多家医院被处罚！

最近，有几家医院因为病历书写、管理存在问题，被当地卫生行政部门通报，并依法被实施行政处罚，值得医务人员及医院管理者关注。

据悉，唐山唐诚医院于2020年12月9日开业，唐山市卫健委通报，医院开业以来，未按规定制定医疗质量管理制度（处方点评制度）和未实施医疗质量管理制度（药事管理制度）；未按国务院卫生行政部门规定填写病历，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十条第一款、第十五条第一款的规定。

依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第一款第一项、第四十七条第一款第四项等规定，医院被予以警告并被行政处罚了人民币3万元整。

另一起被唐山市卫健委通报的案例是遵化市人民医院，医院存在未按规定填写保管病历资料；未按规定实施医疗质量安全管理制度中手术安全核查制度，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项、第一项等规定，决定予以警告并处罚款人民币5万元整的行政处罚。

据该院官网信息显示，遵化市人民医院始建于1949年6月，是一所集“医疗、教学、科研及预防、康复、保健、急救”于一体的三级医院，华北理工大学直属附属医院，华北理工大学遵化临床医学院。

除了唐山，青岛近期也通报了一起病历书写与管理的违规案例。据信网报道，莲池妇婴医院在对患者母女病历中的产科每日评估护理记录中，部分护理人员未手写签名，未按规定填写、保管病历资料，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项的规定，被青岛市城阳区卫生健康局处以警告并处罚款1万元。

病历书写与管理到底有多重要？

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据和医疗保险的支付凭证，还是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。在北京协和医院，病历被称为协和“三宝”之一。

（协和病案库，图片来源：档案春秋）

然而在临床医疗过程中，总有一些医务人员和医疗机构并不重视病历的书写与管理，以至于在医疗纠纷或诉讼案件中不得不承担败诉风险。据中国法院网，某区人民法院对2010年至2013年8月以来审结的61起医疗纠纷案件进行了调查分析，所结案件中当事人对病历存在异议的46件，占75%；因病历存在问题而推定院方有责任的7件，占11%。

不规范填写病历违反哪条法规？

上述3个案例的共同点都是不规范填写病历，都违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第一款第四项等相关条款。那么这一条款具体是怎么规定的？

《医疗纠纷预防和处理条例》是我国目前预防和妥善处理医疗纠纷的专门性行政法规，经2018年6月20日国务院第13次常务会议通过，2018年7月31日总理李克强签批并以国务院第701号令发布，自2018年10月1日起施行。

《条例》共五章56条，包括总则、医疗纠纷预防、医疗纠纷处理、法律责任和附则。条例第四十七条规定，医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。其中罗列的9种情形是：

（一）未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度；

（二）未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等；

（三）开展具有较高医疗风险的诊疗活动，未提前预备应对方案防范突发风险；

（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；

（五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；

（六）未建立投诉接待制度、设置统一投诉管理部门或者配备专（兼）职人员；

（七）未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物；

（八）未按规定向卫生主管部门报告重大医疗纠纷；

（九）其他未履行本条例规定义务的情形。

本条总共只有一款，那么第4项就是“未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历”。

至于“填写、保管病历资料和补记抢救病历”的规定具体是什么，《条例》第十五条指出，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

而国务院卫生主管部门对“填写并妥善保管病历资料”的规定具体就是2010年原卫生部印发的《病历书写基本规范》和2013年原国家卫计委、国家中医药管理局印发的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。

多个法条都对病历规范有要求

医务人员需警惕！

不规范填写病历或保管病历，不但要受卫生行政法规的处罚，还要接受医保基金监管条例的处罚。一旦因此造成无法自证清白的医疗损害，还要依法承担法律责任。

2021年5月1日起实施《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条规定，定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

第十五条规定，定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

第二十条规定，医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

综合起来看这三条规定，可以得出：病历等医疗文书，既是证明医疗服务真实性的“凭证”和“依据”，也是医保支付的“凭证”和“依据”，同时也是医保监督检查判定医疗服务有无“违规”的“凭证”和“依据”，如果病历资料记录存在问题，有可能被认为医疗服务作假，可能要承担医保拒付甚至被认定为欺诈骗保，承担法律责任。

而自2021年1月1日起施行的《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。这就是说医疗侵权损害适应过错责任原则，即：患者有损害，医疗服务有过错就有可能要担责，反之，没有过错可以不担责。但怎么证明自己没有过错？病历等医疗文书就是非常重要的书证。

该法第一千二百二十二条规定，患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。该条明确告诉我们：在可以直接推定医疗机构有过错的三项法条中，有两条涉及病历的填写与管理。由此可见，病历对于医疗机构和医务人员多么重要！

基于此，笔者这里特别提醒各位医生朋友及医院管理者：病历是证明你没有做错的重要证据，因此必须做到既要写好也要管好。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）