医保新规来了！管好医生手头“一支笔”

医保新规：驾照式记分管理来了！

全国性的医保驾照式记分管理终于还是来了。

9月27日，国家医保局召开《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会，指导意见的印发，意味着医保监管对象正式从机构向相关人员延伸。

指导意见提出，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”管理，在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分：相对较轻的记1-3分；重一点的记4-6分；更严重的记7-9分；最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。

一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。

一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

指导意见明确，定点医药机构相关人员主要包括两类，第一类是医院的相关人员，包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。第二类是定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。

在新闻发布会上，国家医保局基金监管司司长顾荣表示，从长远考虑，医保部门将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案。每个人都将获得唯一身份代码，这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，不随户籍地址、居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。

管好医生手上“一支笔”

国家医保局副局长颜清辉表示，广大医务工作者是人民生命健康的守护者，也是医保制度的积极维护者。医务人员手握处方“一支笔”，处于医保基金使用链条的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量，发挥好医务人员的主观能动性，能有效防止相当部分违法违规问题的发生，对于做好医保基金监管工作十分重要。

国家医保局充分借鉴吸收近20年来各地建立健全医保支付资格管理工作的经验，借鉴“驾照扣分”的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“一支笔”。

顾荣透露，在过往的监管工作中，无法精准监管到人，是医保监管工作所面临的一个突出难题。“我们查处了大量违法违规案件，由于只能处理到机构，个人违法违规成本较低。特别是在一些欺诈骗保案件中，仅处理机构，这些人没有被打痛，有些人稍微改头换面就又重操旧业。”医保支付资格管理制度将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，真正实现“监管到人”，将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。

顾荣表示，医保部门和医务人员，根本目标是一致的，都是为了保障好人民群众生命健康。医保部门建立这项制度，不是为了处罚，而是为了引导广大医务人员自觉管好手中的“一支笔”，不断走向自律，从而不断促进医保基金的规范合理使用。“因此，我们在制度设计中，特别重视宽严相济的原则，体现教育为主、惩戒为辅的导向。”

医保医师管理是国际通用做法

据了解，实施医保医师管理是国外不少国家控制医疗费用、规范医生诊疗行为的通用做法。

在美国，医保医生的监管是其控制医保支出的重要措施。早年，美国一度曾出现医生的自我约束逐渐减弱，过度索赔、诈骗基金等行为显著增多。这直接导致20世纪80年代，尤其是1985年到1986年期间，美国医疗保险费用增速从10%迅速升至70%，远高于同期通货膨胀的速度。

从那时起，美国社会医疗保险和医疗救助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid services,CMS）开始强调医保医生的行为监管，例如建立健全配套机制、成立监管委员会、完善相关法律法规等。发展至今，美国对于医保医师在医保基金支出方面的监管机制已然比较健全，分为事前、事中和事后三个阶段，所对应的体系分别为——服务监督系统，欺诈稽查系统，以及支付审计系统。

而在德国，医保机构不直接对医生进行费用结算，而是通过保险医生联合会（KVB）对门诊费用进行结算。保险医生联合会是医师利益集团的代表。医师必须成为疾病基金会认可的KVB成员后，才能够向法定医疗机构投保患者提供医疗服务，并得到医疗保险基金支付。

保险医生联合会负责成立监督执行委员会，专门负责协会内医生的监督管理。如果医师的诊疗费用远远超过平均水平，监督执行委员会将会代表KVB对此进行询问，并要医师提供相关证据。如果证据显示医师使用药品不合理，将由医师承担部分药费。

为了控制诊疗费用，法国政府也出台了一系列措施规范医生行为。这些政策的核心就是1992年出台的“临床指南”。“临床指南”是对医生在诊断和治疗过程中所提供服务的项目与流程进行规范的文件。“指南”中，国家财政、医保基金以及医生三方，就控制医疗费用的目标达成共识。医生必须按照“指南”所规定的流程进行操作，否则所产生的医疗费用将不予报销。

颜清辉表示，建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度充分吸收了各方面的成功经验。从国际上看，美国、德国、法国等不少国家都有通过医保支付管理，规范医生诊疗行为的相关举措和做法。近年来，天津、河北、上海、安徽、海南等地省级医保部门在医保支付资格管理方面进行了积极探索和实践，形成了一定的管理经验。

这些地区出台管理办法，对相关人员违规使用医保基金行为进行记分，对严重违法违规的采取暂停或取消医保服务等措施，以此规范相关人员涉及医保基金使用的医药服务行为，取得良好效果。部分定点医疗机构将医师记分管理与绩效考核、职称晋升、评先评优挂钩，有效促进了规范诊疗和行业自律，减少了违法违规行为的发生。“我们在总结实践经验基础上，形成国家层面的定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，是新形势下加强医保基金监管的重要内容。”（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）