多名医护参与篡改病历，医院被罚15万元

最近，媒体报道了某地一家医院因“伪造、篡改、隐匿病历资料；未按规定填写病历资料；未按规定封存病历资料”等多项违规事实被卫生行政部门处罚15万元。仅从处罚金额来看，数额并不大，但他们“自作聪明、弄巧成拙”的违规行为，却实在是非常值得所有医务人员和医院管理者警觉！

事实是为了“掩盖”一个错，犯了一连串错

2024年4月9日，石家庄市卫健委接上级交办的相关投诉材料。经初步审查，被投诉存在的违法事实多达10处。

处罚《决定书》显示，2023年5月，某患者住院期间，首诊医师5月4日完成患者首次病程后，内二科负责人（与首诊医师同为其主治医师）在首诊医师不知情情况下，次日使用账号密码登录电子病历信息系统对《首次病程记录》中患者过敏史进行修改，将“头孢曲松钠过敏”改为“过敏史不详”，修改时间在患者进行头孢曲松钠过敏性休克后，属于篡改病例资料的行为。

之所以这位科室负责人要做这样的修改，原因是患者进行头孢曲松钠皮试后发生了过敏性休克。随后，为了“掩盖”这一错误，科室所有人开始了一场有预谋的“伪造、篡改”病历的行动。

首先是科室负责人使用账号密码登录电子病历信息系统修改了首程中患者过敏史，将“头孢曲松钠过敏”改为“过敏史不详”。

纸质病历中时间标注为“5月5日15:00”的病程记录称“患者诉既往因胰腺炎反复发作，外院行头孢曲松钠抗感染治疗，上述症状可明显减轻，要求更换抗生素，患者及家属（患者妻子及妹妹）多次要求行头孢曲松钠治疗……”

作为患者入院护理评估单的询问者和填写者，于5月4日20:42完成患者入院护理评估单，5月5日8:00交班后离开医院，在患者发生过敏性休克后，18:00左右护士长打电话将其叫到单位。该护士于18:42将患者入院护理评估单内“头孢曲松钠”修改为“可疑头孢曲松钠”，于19:16又将“可疑头孢曲松钠”修改为“不详”。

除为了“掩盖”头孢曲松钠过敏而进行的这些动作外，该科室还进行了一系列“病历完善”工作，包括将“无烟酒嗜好”改为“有烟酒嗜好”，将“无压痛”改为“有压痛”，将“肛门正常，外生殖器正常”改为“肛门未查，外生殖器未查”。

更加令人不可思议的是，该科室除了“完善”病史和检查情况外，还对已经有患者家属签字的有关病情《知情同意书》做了“完善”。据处罚《决定书》，该院医师在5月5日14:48与患者家属进行谈话并签字后，于当日20:14、20:15增加谈话内容“7.患者入院后依从性差，要求奥曲肽注射液为泵入1/日。拒绝腹部CT检查，多次要求调整抗生素治疗，相关风险已告知，并进一步请上级医师查房，向患者及家属交代病情，加以奥硝唑注射液抗感染治疗”、“8.入院24小时内将身份证、医保卡复印件交予主管医生，协助主管医生完成身份确认。否则引起的一切后果自负。9.除此知情同意书告知的治疗方案外，医生已经以口头方式向我告知其他替代方案，我经同意应用此知情同意书交代的方案。”

此外，处罚《决定书》披露的违法行为还包括：在封存病历时，该医院已知病历中存在两份空白报告粘贴纸，但未对此空白报告粘贴纸粘贴的内容作出说明，在封存病历后的近10天内才由内二科主任将遗落在该科的高值耗材条形码和说明书剪裁页送至病案室；重症医学科隐匿病历资料，未及时将患者5月6日的四份血培养化验单（5月11日出具化验结果）归档入病历中，造成封存病历中该化验结果的缺失等；另外该医院还存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，涉事医师执业范围为内科专业，从事重症医学专业。

有关法律法规的规定

当地卫生行政部门经调查认为，该医院的主要违法事实包括：伪造、篡改、隐匿病历资料；未按规定实施医疗质量管理制度；未按规定填写病历资料；未按规定封存病历资料；未按规定告知患者医疗措施；使用卫生技术人员从事本专业以外的医疗卫生技术工作。

认定该医院违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条、《医疗事故处理条例》第九条的规定等，遂决定对该医院作出警告、罚款15万元的行政处罚。

《医疗事故处理条例》第九条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条规定，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

除了这两条之外，与之相关病历书写与管理还有一些规定，也必须熟知。

《病历书写基本规范》第七条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第十四条规定，医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条规定，发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。

第四十五条规定，医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

对于“未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等”或“未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历”或“拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务”或“未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物”的，《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条规定，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

电子病历每一次修改都会留下你的“痕迹”

2017年2月15日，国家卫生计生委办公厅和国家中医药管理局办公室联合印发了《电子病历应用管理规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》第二章对电子病历的基本要求做出了明确，其中要求，医疗机构应用电子病历应当具备五个基本条件，其中之一就是“具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力”。还规定，电子病历系统应当采用权威可靠时间源。这两条规定是什么意思呢？就是说对于电子病历修改，是什么时候修改了，修改了什么内容是可追溯到的。

该《规范》还要求，电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理，原件另行妥善保存。

这一系列关于电子病历书写、修改、归档的规定，实际上都告诉我们，你在电子病历上做的任何小动作，看起来没有任何“印记”，但实际上都会留下“痕迹”，只不过你自己看不到，但通过专业技术都会让你现出原形。这也许是电子病历更能让你不敢干坏事的原因。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）