八大亮点！《医保法》征求意见稿解读

医保局也真够麻利的。

就在《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）刚刚开始实施一月有半、人们尚未对条例熟悉的时候，昨天（6月15日）国家医保局官网又开始针对《医疗保障法（征求意见稿）》（以下简称《医保法》）公开征求意见。这节奏，杠杠的。

那么，这个《医保法》与《条例》有啥区别？《医保法》对医疗机构提出了哪些约束性条款？今天笔者就和大家一起看看。

《医保法》与《条例》有啥区别？

《条例》全名是“医疗保障基金使用监督管理条例”，顾名思义《条例》主要针对“医疗保障基金使用”出台的“监督管理”行政法规（条例），其立法宗旨是“为加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益”。其主要章节除了总则、附则外，主要包括基金使用、监督管理、法律责任。

而《医保法》，即《医疗保障法（征求意见稿）》，针对的是“医疗保障”各方面的规制，其立法宗旨是“为规范医疗保障关系，健全高质量多层次医疗保障体系，维护公民医疗保障合法权益，推动医疗保障事业健康发展”，其法律位阶高（法），立法依据是“宪法”。其主要章节除了总则、附则外，还包括筹资和待遇、基金管理、医药服务、公共管理服务、监督管理和法律责任。

强化医疗机构定点管理

关于医保定点，2015年10月14日，《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发【2015】57号）提出：取消基本医疗保险定点零售药店资格审查、取消基本医疗保险定点医疗机构资格审查，改为“协议”管理。但随后并没有看到相关部门的具体落地实施的文件。

2021年1月11日，国家医疗保障局公布了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，规定符合条件的医疗机构和零售药店可以通过申请签订医保协议纳入医保定点管理，并明确了协议签订的基本条件和流程。由此可见，医保服务机构还要实行定点管理。

这一次《医保法》明确规定：基本医疗保险参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险支付范围的费用，由基本医疗保险基金按照规定予以支付（第十七条）。显然，这是进一步强化医保服务机构定点的标志。

定点医疗机构要加强医保管理

《医保法》还要求，定点医药机构应当为参保人员提供合理、必要的医药服务，执行符合规定的价格政策，提高服务质量，合理有效使用医疗保障基金，维护公民健康权益。在满足临床需求的前提下，定点医疗机构应当优先使用可由医疗保障基金支付的医药服务项目。

定点医药机构发生医疗保障基金使用不规范行为的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

定点医药机构应当建立医疗保障基金内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金管理工作，建立健全考核评价体系。

定点医药机构应当按照规定保管会计凭证、病历、处方等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障有关数据，向医疗保障行政部门报告所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

定点医药机构若存在未建立医疗保障基金内部管理制度、未按照规定与医疗保障信息系统进行对接等情形，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

各级医疗保障部门应当组织开展定点医药机构医疗保障绩效考核，建立动态管理机制。绩效考核办法由国务院医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。

医疗服务价格市场主导

关于医疗服务价格，《医保法》规定，公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价，特需等非基本医疗服务实行市场调节价。非公立医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价。依法实行市场调节价的药品和医用耗材，以及医疗服务应当按照公平、合法、质价相符、诚实守信的原则形成价格。

医疗机构应当以明确清晰的方式公示药品、医用耗材和医疗服务价格，加强合理使用药品和医用耗材的管理，如实出具费用单据和相关资料，接受医疗保障等部门的价格监测、指导、检查和成本调查。

禁止收受回扣

《医保法》规定，在药品、医用耗材购销环节中，禁止医药企业、医疗机构及其工作人员给予、收受回扣或者谋取其他不正当利益的行为。

医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、医疗保险费征收部门、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。

定点医药机构及其工作人员骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

定点医药机构违反本法规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，由医疗保障行政部门对其法定代表人或者主要负责人处上一年度从本单位取得收入50%以上1倍以下罚款，５年内禁止从事定点医药机构管理活动，并由有关部门依法给予处分。

当然，尽管《医保法》对于骗取医疗保障基金支出和违反本法规定、造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的行为，并没有给出具体条文，但实际上，在法律通过后，一定会在相关实施条例中予以阐释，而这一点在刚刚实施的《条例》中也有规定。

六种费用不纳入医保支付范围

《医保法》坚持“基本医保保基本”的原则，进一步重申以下六项医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的；（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。作为医疗机构必须注意，如果将不该纳入基金支付的款项纳入基金支付，可能涉嫌违规使用医保基金。

关于这一点，在2017年6月国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）中也有明确规定，即严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施的相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。

集采要继续及时回款是法定职责

《医保法》规定，国家建立公立医疗机构药品和医用耗材集中采购制度。医疗保障行政部门制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，指导药品、医用耗材集中采购平台建设。省级医疗保障行政部门组织辖区内公立医疗机构开展药品和医用耗材集中采购并监督实施，按照国务院医疗保障行政部门统一规划和标准建立集中采购平台，由省级集中采购机构负责管理。公立医疗机构应按规定从省级集中采购平台采购所需的药品和医用耗材。

国家鼓励非公立医疗机构参与药品、医用耗材集中采购。

中标的医药企业应当保障药品、医用耗材的安全性、有效性和质量可控性，及时签订购销协议，按照购销协议要求保障供应、配送到位。

医疗机构应按照购销协议约定及时支付款项，鼓励医疗保障基金与医药企业直接结算。

医药企业对未按购销协议约定及时支付药品、医用耗材款项的行为，可以依法申请仲裁、提起诉讼。

集体谈判协商签订服务协议

《医保法》规定，国务院医疗保障行政部门负责制定医疗保障服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。

国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。

《医保法》要求，根据保障公众健康需求和管理服务的需要，医疗保障经办机构与医药机构建立集体谈判协商机制，协商签订服务协议，明确双方权利义务，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的医药机构名单。

定点医药机构与医疗保障经办机构均应履行服务协议。医疗保障经办机构对医药机构服务协议履行情况进行管理、监督和考核。

医疗保障行政部门应当对服务协议订立、履行等情况进行监督。

定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构按照服务协议约定给予相应处理，包括约谈相关责任人员、暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、要求定点医药机构按照服务协议约定支付违约金、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

总体来看，从《条例》到《医保法》之所以这么赶，也许主要是出于对越来越庞大的基金池子的敬畏以及对医保行业监管能力的恐慌，期待更高位阶的法律能够更助力监管。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）