院长涉嫌“骗保”被刑事立案，20年前老文件竟成定罪依据！

作者｜赵小桦 肖湘

来源｜看医界（ID：vistamed）

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回顾当初，西南省份某地级市的谭先生或许怎么也没想到，因为一纸20年前的医疗服务定价文件，不但医院面临重创，自己和身患重病的姑母可能面临十年牢狱之灾。

2023年3月，当地公安局以涉嫌医保诈骗罪对该市某民营医院的谭某华、谭某采取了刑事拘留，量刑建议书显示，2016年4月至2021年9月，谭某华、谭某等人为骗取医保资金，虚增特殊医疗耗材购进成本价用于医保报销，骗取医保资金共计601万元余元。当地检察院认为应当判处医院实际负责人谭某华和主管医疗业务的谭某十一年以上十三年以下、八年以上十年以下的有期徒刑，并处10或5万元不等的罚金。

案发后，谭某的家属找到了北京盈科（上海）律师事务所邵颖芳律师团队，认为这个案件与当年发生在温州永嘉江南医院的案件相似，同样是耗材返利，经营模式也相似，既然永嘉江南医院已经被认为不构成医保诈骗，那么谭某所在的涉案医院也同样不存在欺诈骗保行为，目前谭某仍处于羁押状态。

是欺诈骗保，还是错误立案？

邵颖芳律师接受委托后，快速会见了已经被羁押了8个月的谭某，初步判断“欺诈骗保”的说法不成立，认为案件存在错误立案。在查阅了59本卷宗资料后，邵颖芳注意到一份2003年5月20日，由该省物价局、省卫生厅、省财政厅印发的《关于颁发XX省医疗服务价格的通知》(x价费[2003]127号)，通知第三条内容为：严格特殊器材和特殊材料费的加价销售比例。

通知提出，凡是价格项目“除外内容”和“说明”中未明确规定可另计费用的医疗器材和医用卫生材料、医用特殊物品等，一律不得另外收费。明确规定可另收特殊医用器材、特殊材料费的，可按购进价加一定差率计收，即购进价1000元(含1000元)以下的加收8%；1001一5000元(含5000元)以下的加收5%；5001元以上的加收3%。

检察院正是以医院违反了上述通知中规定的，认为医院违反了医用耗材的加价率最高不能超过8%的规定，并以此作为该案的定罪依据。

知情人士透露，涉事所在医院是当地率先开展半髋置换术，全髋置换术等诸多术式的医疗机构，问题也出在了成本相对较高的骨科高值医用耗材上。

“这是一家骨科专科医院，骨科高值耗材几乎每台骨科手术都会涉及，作为一家靠自负盈亏的民营医院，如果都按照3%到8%的加成收，面对高昂的房租、人力和运营成本，医院该如何生存？虽然是低价进、高价出，但是价格与当地公立医院是持平的，也没有增加医保资金的支出”。该知情人士表示。同时他说，医院从来没有任何“假病人、假病情、假治疗”的欺诈骗保行为，都是实际产生的医疗行为，检察院认为我们构成欺诈骗保，我不理解。

在关于欺诈骗保的话题上，此前，知名医改专家徐毓才曾向“看医界”表示，2020年以来，“三假”痼疾是医保部门严打的领域之一。而今年5月份印发的《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》也明确，将对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。

国家政策明确，民营医疗拥有自主定价权

实际上，在x价费【2003】127号文下发的同日，该省物价局等三部门又联合发布了另外一个文件，即《XX省医疗服务价格管理暂行办法》(x价费(2003)128号)，两份文件均是自2003年6月1日起试行。

与前一文件不同的是，该文件明确提出营利性医疗机构自主制定医疗服务价格。营利性医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价，医疗机构根据实际服务成本和市场供求情况自主制定。

2000年，国家计委、卫生部曾印发《关于改革医疗服务价格管理的意见的通知》(计价格(2000)962号)，该文件规定，对非营利性医疗机构提供的医疗服务实行政府指导价，对营利性医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价，医疗机构根据实际服务成本和市场供求情况自主制定价格。

2014年3月，国家发改委、卫计委、人社部公布的发改价格[2014]503号文件，也提出，“非公医疗机构医疗服务价格实行市场调节……各地要督促落实非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节的相关政策，不得以任何方式对非公立医疗机构医疗服务价格进行不当干预。”

也就是说，非公医疗机构医疗服务价格由市场调节，地方政府无权对其医用器材、特殊材料的购销差价进行干预和限制。

对此，邵颖芳律师向“看医界”表示，从同部门同时间发布了两份内容相似的文件来看，上文提及的x价费(2003)127号规定的加价率仅适用于非营利医疗机构，营利性医疗机构是不受加价率限制的，营利性医疗机构医疗服务价格实行市场调节价，自主定价。

邵颖芳律师还说，如果上述民营医院定罪依据的文件适用于营利性医疗机构，那么这个通知将与国家多部上位法律法规相抵触，且与现行政策文件精神不符，属于典型的对非公医疗机构自主定价的不当干预，于是在2023年11月，邵颖芳律师以个人名义向文件备案机关该省司法厅提请了对（x价费(2003)127号）文件的合法性审查。

一位国家医保局法制部门工作人员表示，他个人认为，仅从该民营医院没有欺诈骗保的犯罪故意，就不构成诈骗罪。“因为从任何角度上去研判民营医院的主观想法，都觉得是正常的商业竞争，没有虚构或者隐瞒事实的犯罪故意。都是市场经济了，不能以计划高轨的标准去刑事审判市场低轨。”

实际上，民营医疗的医用耗材加价率，一直是全国各地民营医院管理关注的问题。2021年，国家医保局医药价格和招标采购司曾经就“民营医院医用耗材加价是按照加价率还是自主制定医用耗材销售价格”的问题作出过明确答复。

答复称，“按照现在法律和政策规定，各类主体经营医用耗材均实行市场调节价。过去，政府允许公立医院加价销售医用耗材并规定加价率，是特定历史阶段为保证公立医院运行而采取的一种补偿制度，不涉及非公立医院。”

医院与医保之间的拉锯战

放眼全国，西南省份这起案例并非个例。如为业内熟知的永嘉江南医院案，当时就曾有业内人士向“看医界”表示，永嘉江南医院与相关公司的做法，实际上是被动地迎合了地方错误的医保政策，最后掉进了“陷阱”。

这里的政策其实就是浙江温州市人社局等四部门于2014年12月下发的“温人社发【2014】382号”文件，这也是永嘉江南医院几名股东被起诉骗保的主要依据。

值得关注的是，在几名医生股东被羁押期间，随着2018年国家医保局的挂牌，“三保”的管理权归属了新成立的国家医保局。期间，温州的有关规定，被国家发改委信访办答复为：各地不得以任何形式对非公立医疗机构医疗服务价格进行不当干预，经营者享有“自主制定属于市场调节价格”的权利，“温人社发【2014】382号”文件上述规定不符合国家政策。

在此压力下，2018年8月，温州市人力社保局等部门发布《关于修改温州医保办法有关条款的通知》，将原规定“营利性医疗机构申请定点资格，应执行同等级非营利性医疗机构药品和医疗服务收费价格政策”的内容，修改为“营利性医疗机构申请定点资格，应执行同等级非营利性医疗机构药品和医疗服务的医疗保险支付和报销政策”。

至此，起初支撑几位医生涉嫌诈骗医保基金的政策文件基本上已不复存在。当时，就有业内人士表示，地方政策因为一个案件而修改，可见“温州永嘉江南医院案件”的标志性意义。

合法性审核的回复，扭转案件走向

一审判决：医院负责人重获自由

在“看医界”的持续关注下，2024年1月2日，谭某的辩护人邵颖芳律师收到了来自该省司法厅的回复，该省医保局也在附件中作出答复，明确：x价费[2003]127号文件适用对象为非营利性医疗机构，不适用于营利性医疗机构。经合法性审核，省医保局明确将对该份文件进行清理。今年1月12日，也就是10天后，谭某获得取保，终于在春节前与家人团聚。

案件经过了一年多的审理，法院三次延期审理，先后五次对本案进行了公开审理，就在几天前，2024年8月23日，好消息终于传来，法院采纳了邵律师关于不构成诈骗罪的辩解理由和辩护意见，并且认为谭某华、谭某构成诈骗罪的事实不清、证据不足，指控罪名不能成立。

事后，邵颖芳律师向“看医界”表示，“如今医保基金类案件中似乎“诈骗罪”有成为“口袋罪名”的趋向，当年代理完永嘉江南医院案件后，曾多次期许类似的案件不再发生，本案也历经了一年之久，虽然再次成功打掉一起医保“被诈骗”的案件，但办案过程的艰辛只有自己知道，回头看实属不易。不过，令人欣慰的是，当事人如今已重获自由。希望他们将来继续在医疗行业发光发热，为西南地区的医疗事业发展奉献自己的力量，造福当地老百姓。”（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）