医院骗保，医生被判刑三年6个月

作者｜徐毓才

来源｜看医界（ID：vistamed）

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医院骗保，医生被判刑三年6个月

近日，界面新闻披露了一则医院骗保案件的判决书，引起了医疗行业的关注。

2024年5月6日，绍兴市越城区法院作出一份判决，被告人刘庆明作为两家民营医院眼科的主刀医生，被控在明知医院存在骗保行为的情况下，依然参与实施白内障手术并从中获利。

判决书显示，2017年10月到2018年8月，眼科医生刘庆明通过朋友介绍到绍兴袍江医院医院眼科工作。待遇是保底5万元/月，但必须做一定数量的手术，超过规定的手术台数另外发奖金，差不多每台200元左右。而后他又到义乌稠州医院，其保底工资为4万元，其余待遇在袍江医院差不多。

两家医院都通过“复明工程”“慈善基金会”等福利活动为幌子，假借“义诊”名义进入村镇（社区），宣称“仅需自费部分或免费即可治疗白内障疾病”，引诱大量有医疗保险的老年人到该院眼科“就诊”，并接受住院手术“治疗”。

判决书批露了案件的详细审理过程，刘庆明及其辩护人主张，其仅是一名执行手术的医生，并不参与医院的管理和决策，对骗保行为不知情。

按照医保报销规定，白内障手术术前视力高于0.3的病人，医保不予支付，医院一位股东要刘庆明在修改视力数据后的病历上签字。刘庆明拒绝了，“我知道这是篡改医疗文书，是违法行为，当即严词拒绝。”

但该案中另一名医生李田曾供述，“医生在做手术的时候知道病历和视力数据被修改，被告人刘庆明亦应知道该事实，但其对于大部分视力检查结果并未予以核查而行白内障手术。”

审理期间，辩护律师提供了一份刘庆明基于白内障的诊疗规范，未给30余名患者实施手术的名单。但最终，一审法院还是认定刘庆明犯诈骗罪，数额特别巨大，判处有期徒刑3年6个月，并处罚金6万元。刘庆明不服判决，目前已提出上诉。

是否知情成是否担责的关键

在认定单位构成“骗保”的事实里，医务人员是否知情将作为判定是否担责的关键。

以该起案件为例，辩控焦点在于，一是本案是否构成诈骗罪，二是刘庆明对医保诈骗是否知情并提供帮助。

刘庆明辩护意见认为，刘庆明仅是一名手术医生，不参与医院的决策、管理，不参与手术需要的人工晶体的采购，更不参与医保报销环节。“讲得直白些，作为非管理团队成员的刘庆明，是一个高级打工仔。”

但综合刘庆明多位同事以及实习医生证据，法院认为，“刘庆明所行白内障手术是袍江医院眼科、稠州医院眼科实施医保诈骗套取违法所得中的重要一环，在科室上下其他人对案涉骗保模式心知肚明的情况下，被告人刘庆明作为管理医院医生的主刀医生，表示不了解科室骗保运作流程的辩解意见，明显不符合常理”。

法院据此认为，刘庆明在明知科室存在骗保行为的情况下，仍负责实施白内障手术并获取高额提成，亦具有诈骗的主观故意，其评估手术风险和效果之后，对个别患者未施以白内障手术，系其为降低其犯罪行为暴露的风险而作出的选择，不能否认其犯罪行为的本质。鉴于其在共同犯罪中并非主导者，起次要、辅助作用，依法认定为从犯。

也因此，法院做出如上判决。

已有多起医生入刑先例

实际上，随着近年来医保监管法治化、精细化，已经有多起医生入刑的先例了。

2023年8月，莆田市医保局组织专项检查组根据国家局下发线索，对仙游康佳医院进行现场检查，检查发现该医院涉嫌通过虚计中、低频脉冲电治疗部位数量以及虚构等速肌力测试和等速肌力训练项目的方式虚构医药服务，涉嫌欺诈骗保。

根据规定，莆田市医保局仙游分局将该案线索移送仙游县公安局，对该案予以立案调查。经查实，该院涉嫌欺诈骗保金额约100万元，5名医生被刑拘。

2023年4月，中国裁判文书网披露，因欺诈骗保，辽宁省鞍山安康中医医院院长、副院长、医生、护士等7人，以诈骗罪被判有期徒刑十年至二年，缓刑三年不等，并处二十万元至三万元不等的罚金。

2021年，因长期编造假住院病历等材料、虚构住院费用等累计骗保210余万元，安徽泗县某医院从院长到副院长，从科室主任到普通医生共21人被判刑。其中，院长卞某某被判有期徒刑十一年，并处罚金100万元，副院长曹某某则获刑四年，其余19人分别被判处有期徒刑三年缓刑五年至拘役六个月缓刑一年的不等刑罚。

2019年，据中国裁判文书网披露，广东普宁某医院结石科、骨科两名医生，因涉及重复使用一次性医用耗材，如斑马导线、射频针，合计骗保38万多元，被判两年至一年十个月，并处以上万元罚金。

2018年，据法制日报报道，以“为医院创收”为名，鞍山市某医院原院长李问（化名）呼吁全员职工一起伪造虚假病历、住院治疗费等方式骗保。经法院查明，该院10个科室、73名医生参与作假，事发后，该名院长获刑10年，其余医务人员分别获刑3年至1年不等，并处罚金。

重大转变！医保监管将实现由机构到个人

随着医保飞检的普遍开展，涉案单位越来越多，在认定医院骗保的情况下，作为医务人员是否要承担责任也成为业界普遍关心的问题，以上述案例为例，这样的情况在以后医保监管越来越严格的情况下，或许将越来越不罕见。

2023年10月26日，《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见》开始公开征求意见，表明医保基金监管将实现由机构到个人的重大转变。

根据该征求意见稿，医保监管对象将从医药机构延伸至医务人员，欺诈骗保案件相关责任人员将面临中止涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止或终止医保结算等协议处理手段。

实际上，一直以来，业内对加强医保医师管理的呼声从未停歇。

早在2018年，全国政协委员戴秀英在两会上就作出提案，要尽快建立国家医保医师制度。她认为，怎么看病、做什么检查、接受什么治疗、吃什么药，都由医生作主导，这个时候医生既是医疗服务的提供者，又是医疗服务消费的主导者，由于医学的专业性和信息的不对称，患者对自己疾病的诊疗几乎没有选择，完全由医生说了算。要想控制医疗费用的过快增长，医生就要管好手中这支“笔”，也就是建立完善医保医师管理制度。

本次医保支付资格管理即为医保医师管理的有效方式之一，放眼国际，也是世界各国广泛采用的基金管理方法之一。这对完善医院监管体系，规范职业医生的医疗行为，督促其真正成为医保基金的“第一守门人”，对提高医院管理水平，帮助医院切实用好医保政策，最大限度的发挥医保资金的作用，以及维护患者的合法权益意义重大。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）