医保通报新型违规行为！医院要注意了

最近，安徽通报了一批医保违规案例，“串换单病种结算方式结算”这一既往通报里比较少见的医保违规行为见于其中，那么什么是“串换单病种结算方式结算”？这一违规行为通常是怎么发生的？对于医院管理者来说有哪些启示？今天笔者就与大家聊聊。

什么是“串换单病种结算方式结算”？

要搞清这个问题，首先要搞清什么是单病种？什么是单病种付费？

所谓单病种，就是一种单一的、不会产生并发症的疾病。常见的有非化脓性阑尾炎、胆囊炎、胆结石、剖腹产等。

单病种付费指的是对那些患病病种单一、没有并发症或并发症轻微或很少，诊断明确、治疗方法明确、治疗效果肯定的部分疾病的医疗费用实行按病种定额付费。在尚未实施DRG/DIP地区，通常医保对医疗机构的付费方式是按照单病种付费和非单病种付费两种，其中单病种付费是医疗保险费用支付方式之一，采取按规定病种费用支付额后付制的结算方式，它分为医疗保险基金支付额、参保人员自付额两部分，参保人员在出院时需按规定交纳自付额及不列入病种费用自付额的医疗服务费用；应由医疗保险基金支付的，定点医院记账后向医保经办机构申报结算。无论实际费用高于还是低于规定支付额，均按规定的支付额支付。

所以，单病种报销一般是限额报销，即社保机构认定该病种的治疗费用为某一个固定金额，不涉及到其中费用核算等。简而言之就是明确规定某一种疾病该花多少钱，从而既避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，又保证了医疗服务质量。

单病种与DRGs支付方式，其相同点在于两者的付费标准都预先制定，并且都以疾病诊断以及ICD编码为基础。其不同点是DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种付费只能选择少数病种；另外，DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理。

这里的“串换单病种结算方式结算”，就是用一种“病种”的费用标准替换另一种“病种”费用标准来和医保结算。通常前一种“病种”费用标准比后一种要高，从而达到谋取利益的目的。

这一违规行为通常是怎么发生的？

从客观上讲，由于单病种付费本身所能“囊括”的病种仅仅只是患病“病种单一、没有并发症或并发症轻微或很少，诊断治疗方法明确、治疗效果肯定的部分疾病”，而临床上大部分患者，特别是基层医疗机构所收治的病种大多数内科慢性病，合并症比较多，因此所诊疗的大部分病种并不完全符合“医保单病种”标准。而医保单病种本身难以涵盖更多病种，作为一种医保支付方式本身具有先天性缺陷。医疗机构在临床诊疗又不能仅仅只治疗“单病种”那种病，而不管合并症，所以治疗费用往往超额，为了弥补亏损，就不得已尝试“串换单病种结算方式结算”。

从主观上讲，基层的设施设备不足，诊断治疗能力有局限，医务人员诊疗不够规范，在一定程度上也造成了诊疗费用不完全合理，当然这里的不完全合理既包括过度诊疗，也包括诊疗不足，比如该检查的没有检查，改用的药品没有用等。最终，费用超标又面临医保和医院处罚，不得不“串换单病种结算方式结算”。

对医院管理者三大启示

不管哪方面原因，最终被认定医保违规而遭处罚总是医院管理者不愿意接受的结果。因此，对于运营管理者，应该得到以下三方面启示。

启示一：提高医院经营管理水平，适应不断翻新的医保支付方式。针对医保单病种付费，首先要认真分析单病种费用构成，将总费用合理分摊到各个收费单元，如某一个病种中床位费、手术费、治疗费、护理费、药品费、检查费、卫材费等，然后制定费用控制奖惩方案，按照谁节约谁受益的原则进行及时奖惩，引导合理诊疗规范收费，也为下一步DRG/DIP付费奠定良好基础。

启示二：切实提高诊疗水平。主要包括完善设施设备，增强诊疗能力，规范诊疗行为，建立有效的激励约束机制，让医务人员积极主动提高技术水平，合理诊疗、合理用药、合理收费。

启示三：做好迎接DRG/DIP付费的各种准备。不可否认，单病种付费已经是行将淘汰的一种医保支付方式，因此“串换单病种结算方式结算”也是穷途末路，今后随着DRG/DIP付费，单病种付费也将不再有。对于所有医疗机构来讲，更大的考验就是DRG/DIP付费，目前已经在路上。

因此，作为医疗机构，必须尽早尽快做好迎接DRG/DIP付费的各种准备，包括编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设四大挑战。一是加快推进信息化建设。建立比较先进能够满足医院管理，特别是绩效管理、数据分析的信息化系统，重中之重是加强病案管理，使其能够真实反映医疗服务状况；二是加快建立以医保统筹区域为单元的紧密型医疗服务共同体；三是坚持不懈地提高医疗服务水平和能力；四是进一步规范诊疗行为。医疗机构和医务人员必须充分认识到，多检查、多用药、使用更贵的医用耗材花的都是医院自己的钱，医保并不支持，规范诊疗必须是医生的自觉行为。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）