医院评审如何助力品牌专科建设？三甲管理专家揭秘

如何利用医院评审来助力品牌专科建设？7月22日，在由碧迪医疗和看医界传媒共同举办的2022名院名科建设系列直播“品牌专科环游记”第一季中，邀请国内知名医院质量管理专家冯志仙教授做客直播间，与全国医院管理同仁共同分享了《医疗质量管理系统性思维和路径》。

据了解，冯志仙不仅是主任护师、教授、硕士生导师，还在多个医院质量管理组织中担任副主任委员、委员，是中国非公立医疗机构护理分会会长和评价标准委员会委员，无论是护理学术还是医院质量管理上都是实战型专家。

冯志仙曾经带领医院护理团队经历了浙江省第三轮、第四轮等级医院评审、原国家卫计委2011版三级医院评审，也带领团队通过第四版、第六版JCI评审，无一例外护理成绩优异；她还曾作为国家级专家多次参加过对其他省份的护理质量检查、评审。此外，由她领衔开发的智能化护理信息系统，更是受到全国同行的认可，被全国多家医院借鉴和采纳，因护理信息系统建设的先进性，接待国内参观访问的医院无数。树兰医院三甲医院评审中，她也负责了评审办的工作。

外部环境变了，医院也要“变”

“以前白马、黑马，跑得快的就是好马，只要把病看好了，患者就满意了，现在不同”，冯志仙坦言，患者的就医理念已经发生变化，既追求结果，也注重就医体验。

相较于过去，现在的医院模式更为多元、灵活，互联网医院、平台型医院、医联体、医共体等层出不穷，这些变化不仅催生着医疗信息化的发展，也对医院能力、管理水平的提升提出了新要求。

不仅如此，除了“公立医院国考、单病种管理、专科疾病过程指标监测，以及各类医院榜单”，无形中牵动着许多医院的敏感神经外，激烈的市场竞争也犹如“大浪淘沙”，使质量不佳、效率不高的部分医院惨遭淘汰，或者生存发展空间被挤压、限制，有质量、有效率、安全、满意度高的医院逆风翻盘，快速成长、发展。

在此背景下，如何打造出好专科、好医院，其实是每个医院都在思考的问题。“在硬实力上，我们经常会想到医生、团队的能力，在软实力上，容易想到服务、护士”，冯志仙认为，这还不够，医院的发展还离不开医技和后勤这两翼，以及患者视角的服务质量管理。

就服务管理而言，据介绍，是否符合患者的需求可以从以下方面判断。其中，可感知性是第一位，建筑的标识、员工的着装、服务等，这些在初步接触中，就可以被患者直观感知。

其次是可靠性，如守时与否、出报告的时间是否符合要求，均属于此范畴。再者，像医务人员的行医资质和能力、对患者需求的回应速度以及在整个医疗服务过程中展现出的高度同理心，均可作判断依据。

利用现有标准，在评审中成长

自2016年《医疗质量管理办法》颁布施行以来，不论是国家层面，还是地方、行业层面，都对医疗质量管理越发重视。

据冯志仙介绍，现有评审标准中，国家有三级医院评审标准，各省又有省标，从全国范围看，各省的标准虽略有不同，但标准只升不降，内容只增不减，且与国标差异不大，基本框架是一致的。在社会办医领域，有行业标准和指南，如中国非公立医疗机构协的双评（信誉和能力评价），再者还有国际上的很多评审。

若论权威性，还当属国家的医院等级评审。在国家三级医院评审中，一二三类指标都有明确的要求，特别是第三部分的现场评审，检查条目共有183条，且每一条都包含了概述、细则、评审方法和建议，检查内容涵盖文献查阅、现场查看、数据核查等多方面。

关于护理，在2021年国家卫生健康委版布的“三级医院评审标准（2020年版）实施细则”中，护理共9条标准，但是其他条目中同样涵盖了大量的护理需要实施的细则。在冯志仙看来，这些标准只是相对的分工，具体落实还需要整个医院、团队共同推动建设。

评价标准有了，落实到“做”，冯志仙认为还是要理解标准，把理解标准（章、节、条、款）当作管理知识体系的学习过程。并指出，社会办医对标这些标准建设医院非常有利。通过对标评审标准，可以反观自己工作，查漏补缺，及时改进，打造管理上的闭环。

“毕竟医疗质量的发展一定是先有标准化的建设，再有创新性的发展。而医院参与评审既是不断学习、获得提升的过程，也是促进医院管理体系完善的良好契机。”

“院科”两级一体化

上至医院，下至科室，医疗质量管理常态化离不开“院科”两级的共同协作。

就责任部门而言，冯志仙认为，更多是要熟悉国家相关法律法规和行业标准，建立完整、清晰的部门工作质量管理标准，在全院开展分层级的质量培训，设立质量控制的敏感性指标并进行检查，以跨部门、跨团队思维完成整合性工作。

作为职能部门管理者，除了要对部门的服务内容有清晰的定位外，还要有管理的意愿，能够去担责，同时具备学习能力，能够从各种网站、协会等渠道动态获取各种管理信息，并学以致用，落实到具体的分工，逐步建立起全员全程的医疗服务质量控制体系。

当然，管理方法的创新也很重要。院级要有院级的优先指标，科室要有科室的质控体系，高风险服务流程及薄弱环节是重点关注对象。

科室作为业务发展的主力军，如何平衡好业务和管理的关系，科主任是关键。

在冯志仙看来，业务和管理并不矛盾，两者是相辅相成的，医院重视医疗专家的同时，必须要重视管理干部的水平。“如果科主任只专注业务发展，无心做质量管理，很难想象这个科室会发展很好。”

“原则上，我们管理的干部，要懂业务特性，能够主动去服务业务的发展需求，业务专家也要重视管理，这样才能形成长效机制，促进业务的发展。”冯志仙如是表示。

管理要形成闭环

“外控是兵，内控是王，自控无敌”，这是冯志仙常说的一句话。落实到具体的管控，亦是如此。

在冯志仙看来，“做过的事没有留下记录，等于没做”，任何工作都应有制度、流程、执行、检查、反馈、整改、落实及成效，从而形成管理上的闭环。

以树兰（杭州）医院为例，据介绍，在工作中，树兰医院提倡“加、减、乘、除”，即“加一点温度和质量，减一点疏忽，乘以一些创新方法，除去一些工作中的惰性”，从细微之处入手，使医院质量管理更上一层楼。

以评审员的思维开展工作，自我模拟追踪地图，设置追踪线路，追踪考核，强化医疗风险评估和应急预案……“到了临床科室，查看各诊疗环节，如抽查手术患者病历、术前知情同意书、术前讨论、风险评估……根据18项核心制度、查验表，对科主任、护士长、医生、护士进行现场考核，轮流查检。”

此外，冯志仙还特别强调，由于医疗风险具有不易被感知、隐含性等多重特点，医疗机构要强化风险的识别评估和处理，设立风险查验表，避免温水煮青蛙。要建立安全不良事件的报告制度，将问题尽可能消灭在萌芽中。另外还要有应急预案，以防万一，以便化解危机。

以上内容：主要根据冯志仙教授直播内容整理而来（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）