医保严管：严重违规一次可终止医师医保服务12个月！

医生要看医保病人，就要按照医保规矩来，否则将暂停服务资格。

最近，《海南省医疗保障协议医师管理暂行办法》（以下简称《办法》）出台，将于明年1月1日起施行。

那么，这个《办法》对医生看诊医保病人做出了哪些规定，对医院、医生又会产生什么样的影响，今天笔者就与大家聊聊。

医师须通过登记备案取得医保医师代码，签订服务协议方可提供医保服务

《中华人民共和国医师法》规定，医师，是指依法取得医师资格，经注册在医疗卫生机构中执业的专业医务人员，包括执业医师和执业助理医师。医师经注册后，可以在医疗卫生机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗卫生服务。

然而，在医保定点医疗机构内，这样的医师还不能直接为医保病人提供医疗服务。各地的医保都有规定，他们制定的办法认为，只有医保协议医师才能为医保病人提供医疗服务，这类医保协议医师是指具有医师执业证书（包括助理医师）、乡村医生执业证书或者中医（专长）医师执业证书，在定点医疗机构执业，通过登记备案取得医保医师代码，签订服务协议的医务人员，海南的《办法》也是这样规定的。

那么，由谁来管理“医保协议医师”呢？《办法》规定，省级医疗保障行政部门负责制定协议医师管理制度，对全省协议医师管理进行监督。各市县医疗保障行政部门负责对辖区内协议医师管理进行监督。省级医疗保障经办机构负责指导各市县医疗保障经办机构开展协议医师管理、建设全省协议医师档案信息库、制定全省统一的服务协议、汇总全省协议医师管理情况等。各市县医疗保障经办机构负责辖区内协议医师管理。

《办法》要求，定点医疗机构建立内部协议医师管理制度并组织实施；在医疗保障经办机构的委托下，与在本机构执业的医师签订服务协议；通过医保业务编码标准动态维护平台对协议医师进行动态维护；定期或不定期（每年至少一次）组织基本医疗保险、大病保险、生育保险政策培训；发现协议医师有违法违规行为的，及时上报所在地医疗保障行政部门和经办机构。

对于符合条件的医师，所在定点医疗机构应通过医保业务编码标准动态维护平台录入医师信息，包括姓名、证件号码、执业定点医疗机构名称、医师执业证书编号、医师资格证书编码、执业类别、执业级别、执业范围等，进行登记备案，取得医保医师代码。

协议医师信息变更、离职、退休、返聘等，所在定点医疗机构应及时通过医保业务编码标准动态维护平台进行动态维护。

经卫生健康行政部门许可多点执业的医师，其所在的主要执业定点医疗机构和多点执业定点医疗机构应分别进行登记备案。

协议医师具有医保支付资格，为医疗保障参保人员提供合理、必要的医药服务所发生的费用，按照医保规定结算。未签订协议或已被中止、解除服务协议的医师提供的医药服务不得纳入医保结算。

这也就是说，医保协议医师由市县医疗保障经办机构负责管理、具体登记备案、取得医保医师代码、签订服务协议，信息维护等管理由所在医疗机构负责。

医师签订医保协议前必须通过考核并自愿接受医保管理

那么，哪些医师才有签订协议成为医保协议医师资格呢？

《办法》规定，协议医师应具备下列条件：①有医师资格并登记备案取得医保医师代码，即取得医师执业证书（包括助理医师）、乡村医生执业证书或者中医（专长）医师执业证书，在定点医疗机构执业，按规定登记备案取得医保医师代码；②熟悉医保政策，即熟悉基本医疗保险、大病保险、生育保险政策，熟练掌握基本医疗保险、大病保险、生育保险用药、诊疗项目、服务设施范围和待遇支付标准等规定；③没有“劣迹”，即近两年来在执业过程中没有重大违法违规行为；④政策培训并考核合格，即新录用的执业医师（包括助理医师）、乡村医生、中医（专长）医师，需参加定点医疗机构组织的基本医疗保险、大病保险、生育保险政策培训，并经定点医疗机构内部考核合格。村卫生室由所属镇卫生院统一组织培训及考核。

此外，协议医师应自觉遵守基本医疗保险、大病保险、生育保险政策规定，履行服务协议，自愿接受各级医疗保障行政部门和经办机构的监督管理；核验参保人员的医保电子凭证等医疗保障凭证，确保人证相符，认真书写门诊、住院病历和处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、规范、完整；按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。

医保服务违规实行记分制管理，医师严重违规一次可终止医保服务12个月

医保医师违规行为分四个等级，实行记分制管理，按照违规行为的严重程度分1分、2分、6分和12分。《办法》规定，协议医师一个记分周期（一个自然年度）内累计记分6-7分，由所在地医疗保障经办机构中止服务协议3个月；一个记分周期内累计记分8-11分，中止服务协议6个月；一个记分周期内累计记分12分及以上，中止服务协议12个月。记分在一个自然年度内累加计算，每年12月31日24时记分清零。在同一次监督检查中，发现协议医师有不同违规行为的，应分别记分，累加分值。同一违规行为涉及不同记分情形的，按最高分值记分，不分别记分。多点执业的协议医师记分累加计算。

每次记12分的情形有四种：①诱导、协助他人冒名或者虚假就医，购药，提供虛证明材料，或者串通他人虚开费用单据；②伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、电子信息等有关资料；③虚构医药服务项目；④其他骗取医疗保障基金支出的行为。每次记6分的情形包括借用、套用或出借医保医师代码等3种。每次记2分的情形包括9种：分解住院、挂床住院；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等，其中值得注意的还包括：不遵守按病种分值结算管理相关规定，发生高套病种分值等行为和拒绝医疗保障行政部门、经办机构监督检查或者提供虛假情况。而临床上比较多见的4种行为也被每次记1分，包括①推诿、拒诊参保人员；②除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；③未按照规定核验医疗保障凭证，为违规使用医疗保障凭证就医或者购药的个人，进行医疗保障费用结算；④门诊、住院病历和处方等医疗记录不清晰、不规范、不完整。

对医院、医生又会产生什么样的影响？

当前，包括医保在内的各项管理越来越细，越来越严，医院和医生需要直面的条条框框越来越多，作为医院管理者应该将更多的时间和精力花在管理上，而作为医生，如果只会埋头看病，看来也不行了。那么，怎么办？

一是切实加快推进信息化建设。将种种管理的“条条框框”、诊疗规范、合理用药审查等嵌入医院信息管理系统，实施实时监控，将种种不合“规”情况第一时间就能“筛”出来，让医生把更多时间和精力用在提高技术水平和为患者服务上。

二是组建职业化管理队伍，比如科室行政秘书，将科室主任需要参加的行政事务类的会议、工作安排、甚至绩效考核、工资分配全部拎出来，让管理出身的专业人士承担，让主任专注于业务建设。

三是从全国各地医保协议医师管理情况看，未来医保管理将逐步从管机构转变为机构和人都管。随着15项医保编码的全部建立，不单纯医生，今后药剂人员、护士、医保经办人员都将直接进入医保监管视线，因此，每一个人都必须为自己的“行为”负责，这实际上也为医生等个体的医疗服务提出了更高的要求。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）