医保“飞检”管理暂行办法再次公开征求意见！

自2018年5月国家医保局挂牌以来，打击欺诈骗保一直是国家医保局的重点工作之一，而不打招呼随机性更强的“飞行检查”也逐步成为打击欺诈骗保的利器。

11月24日，国家医疗保障局发布关于《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法（征求意见稿）》再次公开征求意见的公告。

据看医界了解，这已经是国家医保局继去年12月、今年6月之后，第三次就此对外公开征求意见。实际上，早在2019年7月，国家医保局就印发《医疗保障基金监管飞行检查规程》，并在全国范围内开展了常态飞行检查，取得显著成效，但仍存在一些不足。

为进一步统一和规范飞行检查机制，优化飞行检查工作程序，依法加强医疗保障基金监管，根据《社会保险法》等法律法规，国家医保局研究制定了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（征求意见稿，以下简称《办法》）

《办法》明确，本办法所称医疗保障基金飞行检查（以下简称飞行检查），是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

根据《办法》，制定本办法的目的是“加强医疗保障基金监督检查，规范飞行检查工作”，一改《医疗保障基金监管飞行检查规程》“为加强医疗保障基金监督检查，打击各种欺诈骗取医疗保障基金行为，确保医疗保障基金的安全运行”的说法。

据了解，《办法》共5章32条（此前的征求意见稿31条），包含总则、启动、检查、处理以及附则5方面，涉及行检查的定义、原则、参与机制、启动情形、人员组成、执法程序、实施时间等主要内容。

其中，第九条明确，有下列5大情形之一的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查：（1）年度工作计划安排的；（2）举报投诉线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；（3）医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；（4）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；（5）其他需要开展飞行检查的情形。

在所涉5类情形中，此次《办法》在第3种情形中增加了“大数据筛查”，这对于已对接医保的医疗机构来说，在大数据趋势下，医保基金监管将进一步趋严，任何医保违规、骗保行为都将无所遁形，执业需更加谨慎。

《办法》还指出，医疗保障行政部门原则上采取“双随机、一公开”的方式组织开展年度工作计划安排的飞行检查。有本办法第九条第二项至第五项规定的情形，可直接开展检查工作。

医保飞检管理趋于完善

就飞行检查原则而言，区别于此前意见稿规定的“依法依规、实事求是、公正文明、程序严谨”，本《办法》除了保留“实事求是、公正文明”的原则外，还将原有的两个原则合二为一，要求遵循“程序合法”的原则。

同时，在监督方面，《办法》要求，医疗保障行政部门应当接受社会各界对飞行检查工作的监督，由原来“应积极接受新闻媒体等社会各方参与”改为“应当接受社会各界”的监督，进一步强调了监督的重要性与必要性。

对于被检查对象的要求，《办法》也在原有基础上得到进一步完善。并规定：被检查对象应当配合飞行检查工作，明确现场负责人，及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料，如实回答飞行检查组的询问，并对疑点数据和有关问题作出解释说明、提供证明材料。

通过对比可以发现，对于医保飞检，被检查对象由最初版本中的“应当按照飞行检查组要求”变为“应当配合飞行检查工作”，后又增加了“并对疑点数据和有关问题作出解释说明、提供证明材料”。

针对飞行检查中发现的区域性、普遍性或者长期存在、比较突出的问题，《办法》也沿用了原来“组织飞行检查的医疗保障行政部门可以约谈被检查对象和相关医疗保障部门负责人”的提法，并在此基础上增加了“被约谈对象应当在15个工作日内提出整改措施，上报整改情况”。

此外，《办法》还规定，被检地医疗保障行政部门应当要求被检查对象及时整改检查发现的问题，依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理：（1）对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理；（2）对确有应受行政处罚的违法行为，依法作出行政处罚；（3）对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定移送纪检监察机关；（4）对涉嫌违反相关法律、法规、规章，应当由其他部门处理的，移送相应部门处理；（5）其他需要进行处理的情形，按规定处理。

而有别于此前“对违反医疗保障相关法律、法规、规章的，依法作出行政处罚”的规定，本《办法》修改为“对确有应受行政处罚的违法行为，依法作出行政处罚”，或许也是出于对现实情形的考量。

关于《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法（征求意见稿）》再次公开征求意见的公告

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为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）有关要求，规范医疗保障基金飞行检查工作，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规，国家医疗保障局研究起草了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法（征求意见稿）》。为深入推进科学立法、民主立法、依法立法，提高立法质量，现再次向社会公开征求意见。公众可通过电子邮件或书面信函的方式提出反馈意见，意见反馈截止时间为2022年12月23日。

电子邮箱：gcfgysc nhsa.gov.cn

通讯地址：北京市西城区月坛北小街2号国家医疗保障局规划财务和法规司，邮编100830

国家医疗保障局

2022年11月24日

医疗保障基金飞行检查管理暂行办法（征求意见稿）

第一章总则

第一条为了加强医疗保障基金监督检查，规范飞行检查工作，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规规定，制定本办法。

第二条本办法所称医疗保障基金飞行检查（以下简称飞行检查），是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

第三条飞行检查应当遵循实事求是、公正文明、程序合法的原则。

第四条国家医疗保障行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查。

省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。省级医疗保障行政部门开展的省际联合、交叉飞行检查，应当在启动前向国家医疗保障行政部门备案。

第五条医疗保障行政部门建立与财政、卫生健康、市场监管、中医药等相关部门沟通机制，加强协调配合，必要时可以联合相关部门开展飞行检查。

医疗保障行政部门可以聘请符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展飞行检查。

第六条医疗保障行政部门应当加强飞行检查能力建设，按照国家有关规定，配置飞行检查必要的检查设备、执法取证装备，提高飞行检查质量和效率。

第七条医疗保障行政部门应当接受社会各界对飞行检查工作的监督。

第八条参加飞行检查的人员应当遵守法律法规，严格执行保密、回避、廉政等规定。

第二章启动

第九条有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查：

（一）年度工作计划安排的；

（二）举报投诉线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

（三）医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

（四）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；

（五）其他需要开展飞行检查的情形。

第十条医疗保障行政部门原则上采取“双随机、一公开”的方式组织开展年度工作计划安排的飞行检查。

有本办法第九条第二项至第五项规定的情形，可直接开展检查工作。

第十一条医疗保障行政部门建立被检查对象库和检查人员库、专家库，并实行动态管理。

第十二条组织飞行检查的医疗保障行政部门应当统筹安排，做好业务指导和工作保障，派出飞行检查组开展现场检查。

飞行检查组应当由医疗保障行政执法人员和熟悉医保、医疗、医药、财务、信息等相关专业的其他人员组成。

第十三条被检地医疗保障行政部门应当配合做好飞行检查有关工作，及时提供真实、完整、准确的政策文件、数据信息等有关材料，根据检查需要，可派行政执法、医保稽核人员配合现场检查工作。

第三章检查

第十四条飞行检查组应当制定飞行检查的具体实施方案，明确检查时间、方式、程序、重点、标准以及被检查对象确定方法等，主动研判风险，视情提出防控预案。

实施方案报经组织飞行检查的医疗保障行政部门同意后执行。

第十五条飞行检查组到达检查现场后，应当向被检查对象出示执法证件及相关工作证件并送达检查通知书，告知其享有的权利和应尽的义务。

第十六条被检查对象应当配合飞行检查工作，明确现场负责人，及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料，如实回答飞行检查组的询问，并对疑点数据和有关问题作出解释说明、提供证明材料。

必要时，飞行检查组可以询问与检查事项有关的其他单位和个人，要求其对与检查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料。有关单位和个人应当配合。

第十七条现场检查应当至少有2名持有执法证件的检查人员参加。现场检查应当做好文字或者音像记录，记录应当及时、准确、完整、有效，客观真实反映现场检查情况。

现场检查应当制作现场笔录，由当事人或者有关人员以逐页签字或者盖章等方式确认。对有关人员进行询问的，检查人员应当制作询问笔录，并经询问对象逐页签字或者捺印确认。

第十八条现场检查作出检查结论前，飞行检查组应当向被检查对象反馈检查的有关情况。被检查对象有异议的，可以陈述和申辩，补充相关材料。飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判、集体决策，妥善进行争议问题处理。

第十九条飞行检查组对被检查对象不配合检查、未如实提供相关材料和信息、无正当理由拒不认可检查结论的，应当如实记录，并及时移交被检地医疗保障行政部门或者其他主管部门依法依规进行处置。

第二十条现场检查需增加检查力量、延长检查时间的，或者因特殊情况需中止、取消检查的，飞行检查组应当报组织飞行检查的医疗保障行政部门批准。

第二十一条现场检查结束，飞行检查组应当与被检地医疗保障行政部门就检查发现问题的事实是否清楚、证据是否充分、定性和定量是否准确等事项进行充分沟通，并以相关法律法规以及国家和被检查对象所在统筹地区的医疗保障政策作为认定违法违规问题的依据。

飞行检查中的重大问题，飞行检查组应当及时向组织飞行检查的医疗保障行政部门报告。

第二十二条飞行检查组应当在飞行检查结束时形成书面飞行检查报告，报组织飞行检查的医疗保障行政部门，并向被检查对象反馈意见，向被检地医疗保障行政部门移交飞行检查相关材料。

第四章处理

第二十三条被检地医疗保障行政部门应当在收到书面反馈意见和移交材料的30个工作日内，将处理进度和整改方案上报组织飞行检查的医疗保障行政部门，并在处理完结后5个工作日内报送书面报告。

被检地医疗保障行政部门的处理结果与移交的检查结果存在较大差异的，应当作出书面解释。

第二十四条被检地医疗保障行政部门应当要求被检查对象及时整改检查发现的问题，依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理：

（一）对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理；

（二）对确有应受行政处罚的违法行为，依法作出行政处罚；

（三）对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定移送纪检监察机关；

（四）对涉嫌违反相关法律、法规、规章，应当由其他部门处理的，移送相应部门处理；

（五）其他需要进行处理的情形，按规定处理。

第二十五条组织飞行检查的医疗保障行政部门应当将飞行检查结果纳入对被检地医疗保障行政部门工作的综合评价体系，并对飞行检查结果处理情况进行督导，适时组织力量开展飞行检查“回头看”。

第二十六条针对飞行检查中发现的区域性、普遍性或者长期存在、比较突出的问题，组织飞行检查的医疗保障行政部门可以约谈被检查对象和相关医疗保障部门负责人。

被约谈对象应当在15个工作日内提出整改措施，上报整改情况。

第二十七条参加飞行检查的人员有下列情形之一的，应当按照管理权限，由相关部门依法依纪给予处分。涉嫌犯罪的，依法移交司法机关处理：

（一）违反中央八项规定及其实施细则精神的；

（二）泄露飞行检查相关情况、举报人信息和被检查对象信息、商业秘密的；

（三）将检查获取、知悉的材料和相关信息用于监督管理以外的其他目的的；

（四）与被检查对象或者有关人员有亲属、经济利益和其他利害关系，不执行回避要求的；

（五）有其他违法违规和违纪行为的。

因参加飞行检查人员的不规范行为，造成不良影响的，组织飞行检查的医疗保障行政部门应当在一定范围内予以通报。

第二十八条组织飞行检查的医疗保障行政部门必要时可以将飞行检查相关结果向同级财政、卫生健康、市场监管、中医药等相关部门通报。

第二十九条组织飞行检查的医疗保障行政部门应当发布年度飞行检查公告，曝光典型案例。

第五章附则

第三十条本办法中，被检地医疗保障行政部门指组织飞行检查的医疗保障行政部门的下一级医疗保障行政部门。

第三十一条本办法由国家医疗保障局负责解释。

第三十二条本办法自年月日起实施。《医疗保障基金监管飞行检查规程》（医保办发〔2019〕21号）同时废止。

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